El pronóstico de la pancreatitis aguda grave está determinado decisivamente por la infección bacteriana de las necrosis pancreáticas. El 40-70 por ciento de todos los pacientes con pancreatitis necrotizante desarrollan necrosis infectadas. La incidencia aumenta con la extensión de las necrosis y la duración creciente del curso.
Las necrosis que aparecen en la fase inicial de la pancreatitis aguda grave son primariamente estériles. La superinfección bacteriana se produce solo en el curso posterior de la enfermedad, generalmente en la segunda a cuarta semana después del inicio de la enfermedad.
Si se producen complicaciones abdominales agudas, se debe actuar inmediatamente de forma quirúrgica o intervencionista.
- Perforación de órgano hueco
- Hemorragia: primariamente radiológica intervencionista
- Compartimento abdominal
- Necrosis infectadas
Las necrosis infectadas demostradas (FNP positiva / aire en el área de necrosis) en combinación con complicaciones sépticas son indicaciones generalmente aceptadas para una terapia quirúrgica o intervencionista. La mortalidad de los pacientes con complicaciones sépticas es del 30–80 %. Se reportan tasas de mortalidad de hasta el 100 % si se renuncia a una intervención en pacientes con necrosis infectadas y complicaciones orgánicas.
- Síndrome de disfunción multiorgánica persistente
También en el caso de necrosis estériles y disfunciones orgánicas puede estar indicada una terapia quirúrgica si bajo terapia conservadora se produce un deterioro de la situación clínica en el sentido de un SIRS progresivo. En estos pacientes con necrosis estériles y complicaciones orgánicas progresivas a pesar de la terapia intensiva máxima (non-responders) se establece la indicación para la terapia quirúrgica. Sigue sin aclararse a partir de qué momento se define a un paciente como non-responder. En general, aquí se exigen al menos 6 semanas de terapia conservadora en una unidad de cuidados intensivos.
- Pancreatitis aguda fulminante -> ¡OP como última ratio!
Los pacientes con una pancreatitis aguda fulminante representan una forma de curso rara. Aquí se produce ya en los primeros días de la enfermedad, a pesar de la terapia intensiva, un fallo orgánico progresivo rápido. En estos casos, se considera una terapia quirúrgica temprana como una opción de tratamiento. Desafortunadamente, en este curso de la enfermedad ni la terapia quirúrgica ni la conservadora pueden mejorar decisivamente el mal pronóstico.
Técnica operatoria:
El objetivo del procedimiento operatorio es la eliminación del foco infeccioso.
La intervención debería realizarse preferentemente tarde que temprano, ¡posiblemente solo 3-6 semanas después del inicio de los síntomas!
Si es mínimamente invasiva o convencional abierta depende de la extensión de las necrosis.
- Procedimiento abierto con necrosección y lavado conectado postoperatoriamente
- Desbridamiento retroperitoneal asistido por vídeo (VARD)
- Necrosección transgástrica endoscópica en necrosis limitadas
Necrosección quirúrgica abierta convencional
La necrosección quirúrgica se realiza después de la laparotomía y la apertura de la bolsa omental a través del ligamento gastro-cólico de forma digitoclástica y sin instrumentos afilados.
Dado que una sepsis intraabdominal recurrente después de una necrosección de una sola vez es un problema potencial, se han desarrollado diferentes conceptos para la eliminación del tejido necrótico restante postoperatorio y del exudado.
Se conocen 4 procedimientos:
- Open Packing
- Relaparotomías planificadas repetidas (lavado por etapas)
- Closed Packing
- Lavado continuo cerrado
Open Packing y relaparotomía planificada
En casos de retención masiva de líquidos o desarrollo de un síndrome de compartimento abdominal en etapas tempranas de la enfermedad. El abdomen abierto se puede manejar mejor mediante un vendaje de vacío.
En principio, se debe aspirar a un cierre primario de la pared abdominal.
El Open Packing y la relaparotomía planificada tienen en común que son necesarias múltiples repeticiones de la necrosección y el lavado hasta la completación del tratamiento y, por lo tanto, condicionan una alta morbilidad subsiguiente. Las necrosecciones repetidas, que generalmente son necesarias entre 5 y 10 veces, correlacionan con una aparición más frecuente de complicaciones intraabdominales, incluyendo fístulas pancreáticas (aprox. 25–50 %) y hemorragias (aprox. 20–45 %), pero también con complicaciones sistémicas aumentadas. Ambos métodos operatorios se aplican por lo tanto solo cuando una intervención quirúrgica es necesaria en una fase temprana de la pancreatitis aguda, es decir, en un momento en que las áreas de necrosis aún no están completamente demarcadas y, por lo tanto, son necesarias más operaciones de todos modos.
Closed Packing y lavado continuo cerrado
En el Closed Packing se introducen drenajes Penrose en la cavidad del absceso, que se dejan al menos 7 días.
En el lavado continuo se introducen drenajes cerrados en la logia pancreática. El lavado postoperatorio comienza con una cantidad de lavado de aprox. 10–20 l por día, que se reduce lentamente bajo control de los valores de infección.
El lavado continuo postoperatorio y el Closed Packing son dos métodos operatorios que permiten la eliminación postoperatoria de porciones de necrosis y exudado sin una nueva operación. De esta forma, en la mayoría de los casos se puede renunciar a una relaparotomía y completar el tratamiento quirúrgico en aprox. 70–80 % con una sola intervención. De esta manera, no se reduce la mortalidad, pero sí la morbilidad postoperatoria, especialmente en cuanto a fístulas (aprox. 15–30 %) y hemorragias (aprox. 5–15 %) y hernias cicatriciales.
En nuestra clínica preferimos el lavado continuo cerrado. De esta forma, en la gran mayoría de los casos se puede prevenir una relaparotomía. meanwhile, este procedimiento se aplica en todo el mundo con mayor frecuencia de todos los procedimientos operatorios.
Técnicas mínimamente invasivas
En principio, hoy en día, además de la técnica quirúrgica abierta, están disponibles diferentes técnicas mínimamente invasivas, incluyendo cirugía, endoscopia y radiología intervencionista.
El procedimiento retroperitoneoscópico en diferentes variantes es el procedimiento quirúrgico mínimamente invasivo de elección.
La necrosección retroperitoneoscópica es parte de un Step-up-Approach en el sentido de un esquema de terapia de escalada. En este esquema, al demostrar una necrosis infectada en un paciente séptico, se coloca un drenaje intervencionista en el foco infeccioso y solo en caso de falta de estabilización clínica en los días siguientes se realiza una necrosección mínimamente invasiva. El drenaje colocado sirve como guía para la necrosección.
Dependiendo de la variante técnica, el acceso así marcado se dilata/incide y la necrosección se realiza asistida por vídeo mediante cistoscopio, nefroscopio, mediastinoscopio (“minimal access retroperitoneal pancreatic necrosectomy”, MARPN; “video-assisted retroperitoneal debridement”, VARD) o también con ayuda de un endoscopio.
Si se crean dos accesos, postoperatoriamente se puede realizar un lavado continuo con alto volumen de lavado. El endoscopio ofrece la ventaja de que se puede cambiar la dirección de forma flexible y así también se pueden eliminar porciones de necrosis situadas lejos retrocolicamente sin accesos adicionales.
Comparación de las técnicas quirúrgicas abiertas y mínimamente invasivas
Se debe asumir que se produce una selección de qué procedimiento se asigna al paciente respectivo.
En contraste con los procedimientos operatorios convencionales, generalmente son necesarios varios intervenciones mínimamente invasivas hasta el control de la sepsis, y por regla general los pacientes permanecen más tiempo en el área de vigilancia intensiva y en el hospital.
En contraste con las técnicas retroperitoneoscópicas mínimamente invasivas, la técnica operatoria convencional abierta también se puede aplicar en emergencias, p. ej. en sospecha de isquemia intestinal o hemorragia, así como en la necesidad de una estoma o colecistectomía.
Necrosección transgástrica endoscópica
La necrosección endoscópica es una alternativa a los métodos ya mencionados. Dado que a través de la técnica endoscópica las áreas en la cabeza del páncreas son más fáciles de alcanzar que percutáneamente, mientras que las áreas del lado izquierdo son mejor accesibles percutáneamente, en el futuro una combinación de las técnicas seguramente será sensata. Las ventajas potenciales del acceso transgástrico son
- la ausencia de dolor y
- la evitación de fístulas cutáneas.
Las desventajas son posiblemente
- la contaminación secundaria obligatoria de la necrosis con flora intestinal,
- la falta de posibilidad de lavado postoperatorio continuo y
- el cierre rápido del acceso (mantener abierto el acceso mediante colocación de stents de plástico o de un stent metálico especial (hot-Axios-Stent, ¡cuidado con hemorragias por erosión después de 2 semanas!).
Colecistectomía
En pancreatitis biliares, la vesícula biliar debe eliminarse como fuente de los concrements desencadenantes.
En el caso de un curso leve con terapia conservadora y curación, esta intervención puede realizarse de forma electiva, generalmente también laparoscópica. La colecistectomía debería realizarse preferentemente durante la primera estancia hospitalaria – es decir, directamente después de la pancreatitis remitida –, ya que esto es posible sin morbilidad aumentada y reduce el riesgo de un nuevo episodio de pancreatitis en el intervalo.
En el caso de una pancreatitis grave que en el curso requiere una laparotomía, en caso de génesis biliar de la PA debe haberse realizado preoperatoriamente obligatoriamente una ERCP con papilotomía y, en su caso, colocación de stent.
