Epidemiología
La proporción de fístulas rectovaginales en el conjunto de todas las fístulas anales es de alrededor del 5 % (85). Son especialmente frecuentes debido a traumas de parto (88 %) y ocurren después del 0,1 % de todos los partos vaginales (36). Otras causas son enfermedades inflamatorias crónicas del intestino (especialmente la enfermedad de Crohn) con hasta el 2,1 % y resecciones rectales anteriores profundas con hasta el 10 % (85, 24, 43, 56, 57, 69). Se observan cada vez más fístulas rectovaginales como complicaciones después de intervenciones por hemorroides y enfermedades funcionales del suelo pélvico, especialmente cuando se utilizan dispositivos de grapado o materiales extraños (3, 27, 35, 49, 64).
Clasificación
No existe una clasificación uniforme de las fístulas rectovaginales. Existen clasificaciones que se basan en la causa, el tamaño y la localización. Otra división distingue entre fístulas simples y complicadas: se clasifican como complicadas las fístulas de Crohn y las fístulas inducidas por radiación.
Para el procedimiento quirúrgico, se recomienda la distinción entre formas de fístulas altas y bajas: las fístulas altas requieren un abordaje abdominal, las formas bajas pueden ser tratadas a través de un acceso anal, perineal o vaginal. Dado que la evaluación de un posible defecto perineal también influye en la estrategia quirúrgica, se menciona aquí la clasificación de Fry et al. (26, 19, 40, 41, 52):
I Defecto perineal sin fístula
II Defecto perineal con fístula en el tercio inferior de la vagina
III Sin defecto perineal, fístula en el tercio inferior de la vagina
IV Sin defecto perineal, fístula en el tercio medio de la vagina
V Sin defecto perineal, fístula en el tercio superior de la vagina
Etiología
Las fístulas rectovaginales surgen principalmente por traumas, otras causas son procesos inflamatorios y complicaciones postoperatorias después de intervenciones en la pelvis menor (12, 18, 72,75, 85).
Fístulas rectovaginales postparto
- 88 % de todas las fístulas rectovaginales (75)
- Causa: trauma por distensión con desgarro del periné y del septo rectovaginal (29)
- El 5 % de todos los partos vaginales conducen a un desgarro perineal de tercer o cuarto grado; riesgos: alto peso del niño, partos con fórceps especialmente en mujeres de mayor edad (4, 37)
- La reparación primaria, realizada inmediatamente después del parto, del desgarro perineal conduce a buenos resultados en alrededor del 95 % de las mujeres afectadas. (72)
- 1 – 2 % de todos los desgarros perineales de grado superior (grado IV: desgarro completo de la piel, periné, esfínter anal y mucosa rectal) conducen a una fístula rectovaginal como resultado de una dehiscencia de la reparación primaria o de un cuidado inadecuado. (36)
- Raro: curación espontánea de la fístula en la fase postparto temprana (36, 68)
- Frecuente en fístulas postparto: lesiones simultáneas del esfínter con incontinencia fecal (19, 40, 41, 52)
Fístulas rectovaginales por infecciones locales
- Principalmente infección criptoglandular e inflamaciones de las glándulas de Bartholin (33, 92)
- Raro: tuberculosis (72), linfogranuloma venéreo (47), amebiasis (22), esquistosomiasis (45), cambios inflamatorios/erosiones por cuerpos extraños como pesarios intrauterinos dejados (2, 6, 10, 34, 38, 67, 70), abuso de supositorios que contienen ergotamina o nicorandil (59, 65, 73)
- También: VIH y las infecciones asociadas (1, 60, 74), enfermedad de Behcet (13, 15)
Fístulas rectovaginales después de resección rectal
- Causa por perforación iatrogénica de la vagina así como por el uso de dispositivos de grapado
- En hasta el 10 % de todas las anastomosis rectales profundas (43, 51), p. ej. en malignomas, colocación de pouch en enfermedades inflamatorias crónicas del intestino (23, 25) así como en proctocolectomía por poliposis coli (55)
- Otro factor de riesgo: radioterapia o quimioterapia pre o postoperatoria; hasta el 6,5 % de formación de fístulas (16, 42, 46)
- Factor de riesgo más importante: uso de dispositivos de grapado, p. ej. captura accidental de la pared vaginal después de una histerectomía previa (5, 39, 43, 56, 57, 69, 80, 89), pero también insuficiencia de la anastomosis, que – inicialmente inaparente – conduce a una abscesificación en la pelvis menor, que luego se drena a través de la vagina (50, 76)
Fístulas rectovaginales después de otras intervenciones quirúrgicas en el recto y en la pelvis menor
- Extirpaciones tumorales transanales (pared anterior del recto), operaciones de hemorroides mediante grapadora, pero también intervenciones por trastornos funcionales del suelo pélvico (descenso, prolapso rectal, rectocele, incontinencia) mediante grapadora o implantación de malla
- Aumento de formaciones de fístulas postoperatorias después de hemorroidopexia con grapadora, por lo general por captura de la pared posterior vaginal (3, 8, 17, 30, 31, 32, 53, 63), después de intervenciones técnicamente complejas como STARR („stapled transanal rectal resection“) o TRANSTAR („transanal stapled resection“) (7, 27, 58, 62, 63, 64, 78) así como después de implantaciones de malla en el tratamiento de trastornos del suelo pélvico (14, 35)
Sintomatología y diagnóstico
El diagnóstico de una fístula rectovaginal se basa en la anamnesis y el examen clínico (44): salida de aire y moco, posiblemente también pérdida de heces a través de la vagina. Las preguntas sobre operaciones previas y complicaciones obstétricas son esenciales, al igual que sobre la carga psíquica de las mujeres afectadas.
La gran mayoría de las fístulas rectovaginales están localizadas a la altura de la línea dentada y comunican con el fórnix vaginal posterior. La fístula suele discurrir ligeramente curvada en el borde superior del esfínter. En el examen clínico, se deben inspeccionar el recto y la vagina. Antes de medidas quirúrgicas y especialmente en hallazgos poco claros, se requiere un diagnóstico adicional: colonoscopia, TC, RMN. La detección de lesiones del esfínter puede realizarse muy bien mediante ecosonografía con la experiencia correspondiente y debe complementar el examen rectal-digital y la manometría (77, 79).
Procedimientos terapéuticos
Un tratamiento suficiente de las fístulas rectovaginales siempre requiere un procedimiento quirúrgico, pero representa un desafío quirúrgico. El procedimiento corresponde en gran medida al de las fístulas anales transesfinterianas altas.
La elección de la terapia está influida decisivamente por las condiciones locales como la localización, el tamaño de la fístula y las condiciones tisulares como inflamaciones y lesiones del esfínter (71). El procedimiento más frecuente es la escisión de la fístula con sutura del esfínter y cierre del defecto rectal mediante un colgajo deslizante.
Pinto et al. presentaron en 2010 una visión general de los diversos procedimientos (66). El éxito inicial („curación de la fístula“) es de casi todos los procedimientos en el primer intento solo del 60 % y muestra diferencias claras con respecto a la etiología de la fístula. Las fístulas rectovaginales que ocurrieron postparto o como secuelas de operaciones pudieron curarse en hasta el 70 % de los casos, las fístulas de Crohn solo en el 44 % de los casos. Las intervenciones repetidas no son raras para la curación definitiva de la fístula.
Cierre endorectal
El cierre endorectal de fístulas rectovaginales consiste en una escisión transanal de la fístula con sutura del esfínter y posterior cobertura de la sutura mediante un colgajo deslizante („Flap“) de mucosa-submucosa o pared completa del recto, en casos aislados también mediante un colgajo deslizante de anoderma. El procedimiento fue descrito en 1969 por Belt (9) y corresponde al principio de la técnica de flap en fístulas anales altas (61). Las tasas de éxito del procedimiento están entre el 50 y el 70 %.
Cierre transperineal
En el procedimiento transperineal, el acceso se realiza a través del espacio rectovaginal. Después de separar el recto de la vagina, se realiza el cuidado separado del defecto de la pared anterior del recto y de la pared posterior vaginal, así como posteriormente la augmentación del septo rectovaginal mediante adaptación de las ramas del elevador. En la misma sesión se puede realizar una plastia del esfínter posiblemente necesaria (54, 71, 84), en lo que radica la mayor importancia del procedimiento.
Desventajoso es la herida perineal relativamente grande asociada con el riesgo de trastornos de la cicatrización. Las tasas de curación son buenas con alrededor del 80 % (21, 82), por lo que las guías también recomiendan el procedimiento transperineal para el cierre de la fístula y la reconstrucción simultánea del esfínter.
Control de la herida y complicaciones perioperatorias
Como complicaciones inmediatas se mencionan hemorragias secundarias y retención urinaria, aunque estas complicaciones son mucho más frecuentes después de intervenciones hemorroidales. La causa de una retención urinaria postoperatoria es una terapia del dolor insuficiente así como una infusión intravenosa de líquidos demasiado alta (83, 90). Existe el riesgo de infecciones locales con dehiscencia secundaria de suturas colocadas, por lo que se debe prestar atención a un drenaje suficiente de partes profundas de la herida. Postoperatoriamente, las heces deben mantenerse blandas, p. ej. mediante la ingesta de un laxante suave.
Entre las complicaciones postoperatorias relevantes se encuentra la dispareunia por estrechamiento de la vagina o formación de cicatrices (86), de la que están afectadas alrededor del 25 % de las pacientes sexualmente activas (21, 91).
Colocación de estoma
En el marco de la cirugía de fístulas anales, la colocación de un estoma es más bien rara, pero ocurre con mucha más frecuencia en fístulas rectovaginales. El procedimiento quirúrgico en fístulas rectovaginales en sí no representa una indicación obligatoria para la colocación de estoma, más bien esta debe establecerse en función de los hallazgos. Afectadas son principalmente pacientes con una destrucción pronunciada del canal anal y la incontinencia fecal resultante. En fístulas después de anastomosis rectales así como en fístulas de Crohn, la indicación debe establecerse de manera más generosa (11, 20, 28, 48, 81, 87, 88).