El síndrome de defecación obstructiva (ODS) es una afección común del suelo pélvico o del recto, que puede llevar a una impairment significativa de la calidad de vida [1 - 5]. Las causas del ODS son multifactoriales y pueden ser de naturaleza morfológica o funcional. Por lo tanto, la asignación precisa de síntomas y hallazgos, así como la elección de la terapia adecuada, representan un desafío.
Uno de los hallazgos morfológicos más comunes en el ODS es el rectocele, una protrusión de la pared rectal. El rectocele ventral es la forma más frecuente. Los síntomas de un rectocele suelen ser una sensación de evacuación incompleta o fragmentada del intestino, seguida de un nuevo impulso defecatorio y intentos de evacuación. Sin embargo, el tamaño del rectocele no siempre se correlaciona con la gravedad de los síntomas. La terapia primaria para el rectocele es conservadora, y la terapia quirúrgica solo debe considerarse en caso de fracaso de la terapia conservadora [5].
La decisión de si el rectocele es la causa de los síntomas del ODS („rectocele sintomático“) a menudo es difícil, ya que el rectocele suele presentarse combinado con otros trastornos funcionales del suelo pélvico [3, 5, 6]. La terapia conservadora siempre está indicada, y la indicación quirúrgica solo debe establecerse en rectoceles „sintomáticos“ [7 - 10].
Los conceptos de terapia quirúrgica incluyen, por un lado, procedimientos transabdominales convencionales, laparoscópicos o asistidos por robot (p. ej., rectopexia con resección, rectopexia), y por otro lado, operaciones transanales, transperineales y transvaginales (p. ej., STARR, operación de Delorme, colporrafia posterior). El principio de todos los procedimientos quirúrgicos es influir positivamente o eliminar un trastorno de evacuación del intestino causado morfológicamente mediante la reducción del reservorio rectal (procedimientos transanales o transperineales) o mediante la eliminación de „obstrucciones“ morfológicas a través de procedimientos transabdominales. A pesar del agotamiento del tratamiento conservador y una selección estricta de pacientes, la corrección quirúrgica de hallazgos morfológicos „patológicos“ no se asocia a priori con un éxito funcional esperado. Esto se aplica a todos los procedimientos quirúrgicos [11 – 14].
En principio, las opciones de terapia quirúrgica para el rectocele se discuten de manera controvertida, y el enfoque en un rectocele como causa única del trastorno de evacuación a menudo no conduce al éxito terapéutico [3, 13, 14]. Las resecciones transanales de rectocele se basan en la suposición de que el rectocele es decisivo para los síntomas. Así, muchos grupos de trabajo consideran la corrección transanal de rectocele como una opción terapéutica efectiva, aunque no es posible una recomendación generalmente válida debido a la limitada disponibilidad de datos [13]. Numerosos estudios informan de altas tasas de éxito funcional después de la corrección transanal de rectocele en un rectocele asociado con ODS, aunque los procedimientos quirúrgicos divergen.
Lo más frecuente es realizar una operación de Delorme modificada, en la que se realiza inicialmente una incisión mucosa horizontal aprox. 1–2 cm proximal a la línea dentada. A continuación, se realiza una disección submucosa o mucosa hacia proximal, seguida de una „duplicatura de pared“ muscular semicircular en dirección longitudinal para lograr una estabilización del espacio rectovaginal. Finalmente, se reseca parcialmente la mucosa rectal redundante y se cierra con material de sutura reabsorbible. Sin embargo, el procedimiento quirúrgico „corrección transanal de rectocele“ no tiene estandarización, se describen varias técnicas quirúrgicas individuales o modificadas que difieren en varios detalles [15, 16, 17]. Abbas et al. informan en sus experiencias con la „operación de Delorme ventral“ de altas tasas de éxito funcional para la eliminación del trastorno de evacuación del intestino y la mejora de la continencia en el seguimiento a largo plazo [18]. Además, algunos autores recomiendan una resección transanal de rectocele con grapadora en el sentido de una resección de pared anterior completa („transanal repair of rectocele and rectal mucosectomy with one circular Stapler“, TRREMS; [19]). Los resultados son prometedores, sin embargo, no existen estándares generalmente válidos que permitan una evaluación validada.
En la evaluación de la terapia quirúrgica para el trastorno de evacuación del intestino – y esto se aplica en particular al rectocele – hay que enfatizar que, especialmente en el rectocele ventral, la pregunta sigue sin respuesta en última instancia de si el rectocele es la causa de los síntomas de un trastorno de evacuación del intestino o solo un epifenómeno, es decir, solo la „punta del iceberg“ [8, 20]. Este dilema diagnóstico y terapéutico en el trastorno de evacuación del intestino en general y en el rectocele en particular no está resuelto y ha llevado a establecer la indicación quirúrgica para el rectocele sintomático de manera extremadamente cautelosa [21, 22, 23].