Sobre la patogénesis exacta y la etiología del prolapso rectal aún existe incertidumbre: ¿Se trata de una hernia deslizante, una intususcepción o la combinación de ambos mecanismos? En diferente grado, en esta enfermedad se encuentran las siguientes alteraciones anatómico-funcionales:
- un espacio de Douglas anormalmente profundo (3, 13, 19)
- una diástasis de la musculatura elevadora
- una debilidad funcional del esfínter anal interno y externo (3, 13)
- una musculatura del suelo pélvico débil
- una neuropatía pudenda (13, 19)
- un mesorrecto móvil con fijación dorsal y lateral insuficiente del recto (13, 19, 29)
- un sigma elongado y redundante (13,19,29).
Cuáles de las alteraciones favorecen un prolapso rectal y cuáles son consecuencias secundarias, en última instancia no está claro y difícilmente se puede aclarar en el marco del diagnóstico.
Los objetivos del tratamiento son la eliminación del prolapso y la restauración del comportamiento de defecación y continencia. Como opciones de terapia están disponibles (13, 19, 29):
- Fijación del recto al sacro
- Resección o plicatura del intestino redundante.
Se distinguen los procedimientos transabdominales y locales.
1. Procedimientos transabdominales (laparotomía, laparoscopia)
1.1 Rectopexia
El recto se refija a la fascia presacra y con ello se elimina la suspensión insuficiente al sacro. Mediante el estiramiento del recto se produce un alivio del suelo pélvico, lo que debería favorecer una regeneración de la musculatura del suelo pélvico. Se distinguen las siguientes variantes de pexia:
1.1.1 Rectopexia con sutura
En el procedimiento realizado por primera vez por Sudeck (24), el recto se moviliza hasta el suelo pélvico y se fija al promontorio mediante suturas individuales. Mediante una fibrosis presacra inducida por la movilización, la fijación se estabiliza adicionalmente. Se describen tasas de recidiva de hasta el 10 %, las indicaciones sobre trastornos funcionales postoperatorios varían considerablemente (16).
1.1.2 Rectopexia con material extraño
El material extraño debería conducir a una fijación presacra más extensa del recto movilizado y estirado. Según la posición del material se distinguen: rectopexia con lazo anterior según Ripstein (22), fijación lateral según Orr-Loygue y rectopexia con malla posterior según Wells (26). Otra variante es la rectopexia ventral, en la que bajo la suposición de que la movilización del recto conduce a trastornos de evacuación postoperatorios (18, 23), el recto solo se moviliza en el espacio rectovaginal y se fija al promontorio mediante una malla fijada ventralmente al recto (6).
Los procedimientos mencionados tienen tasas de recidiva de hasta el 12 %, el procedimiento de Wells conduce en casi todos los pacientes a una tendencia al estreñimiento. El tipo de material extraño no influye en las tasas de recidiva (5, 20, 28), respecto a las tasas de infección Marlex es superior (12,14). El uso de material extraño tiene sin embargo riesgos propios: formación de fístulas, estenosis y erosiones (10). Estudios permiten concluir que los problemas de continencia y estreñimiento probablemente se resuelven mejor con una rectopexia con sutura sola que con rectopexias con material extraño (8).
1.1.3 Rectopexia con resección (Frykman-Goldberg)
El procedimiento descrito por Frykman (9) combina rectopexia y resección del sigma y tiene los siguientes objetivos:
- Eliminación del sigma redundante, que ejerce una presión dirigida hacia caudal o puede doblarse contra el recto y actuar de manera obstructiva
- fijación más estable del recto estirado
- Formación de una fijación cicatricial-fibrosa del recto en el área de la desendorectoanastomosis
- Mejora de un estreñimiento preexistente
El procedimiento combinado tiene un riesgo de recidiva bajo, la mejora de la continencia es comparable a la de una pexia sin resección, el riesgo de una tendencia al estreñimiento postoperatorio es sin embargo claramente menor y se basa aparentemente en la resección (15).
Aspectos técnico-quirúrgicos de los procedimientos abdominales
La vía de acceso – abierta o laparoscópica – no influye en la tasa de recidiva y los resultados funcionales (4, 12). Las ventajas del procedimiento MIC son los menores dolores postoperatorios, la reconvalecencia más rápida y la estancia hospitalaria más corta.
En la movilización del recto, la sección incompleta de la suspensión lateral parece aumentar la tasa de recidiva, por otro lado los resultados funcionales son más favorables (16, 18, 23).
2. Procedimientos locales (perineal, transanal)
La ventaja de los procedimientos locales era originalmente la evitación de una laparotomía, lo que se ha relativizado considerando las técnicas MIC disponibles hoy en día. Mientras que los procedimientos de circunferencia del ano con material extraño o músculo introducido subcutáneamente son obsoletos debido a tasas considerables de complicaciones y recidivas, en pacientes con contraindicaciones para procedimientos invasivos (21) entran en consideración las siguientes medidas locales:
2.1 Procedimiento según Rehn-Delorme
En el procedimiento descrito por Rehn (7) y modificado por Delorme, la mucosa se separa transanalmente del esfínter y de la muscularis propia y esta última se pliega en el área del recto prolapsado, lo que conduce a un acortamiento del tubo muscular. Tras la resección de la mucosa ahora sobrante, esta se readapta. La intervención puede realizarse bajo analgesia-sedación, pero no es adecuada para un prolapso pronunciado. Estudios demuestran aunque una mejora de la continencia, pero también una tasa de recidiva relativamente alta.
2.2 Rectosigmoidectomía perineal (Altemeier)
En el procedimiento de Altemeier (1) se realiza la resección transanal del recto y porciones del sigma con posterior restauración de la continuidad a la altura de la línea dentada comparable a la creación de un pouch colónico (30). La combinación con una plastia del elevador es posible (27). Mientras que la tasa de recidiva en comparación con el procedimiento de Rehn-Delorme es menor, los resultados funcionales respecto a incontinencia y manchado fecal son menos favorables.
Elección del procedimiento
Debido a la situación de datos inhomogénea, actualmente no se pueden dar recomendaciones basadas en evidencia respecto a la elección del procedimiento para el tratamiento del prolapso rectal (2). No existe un método claramente superior para el tratamiento del prolapso rectal, más bien cada procedimiento quirúrgico tiene sus propias ventajas y desventajas:
- los procedimientos transabdominales se caracterizan por una tasa de recidiva menor
- la eficiencia de la rectopexia con sutura pura es comparable a los procedimientos de pexia en los que se utiliza material extraño
- el uso de material extraño conlleva riesgos propios
- las rectopexias con resección parecen ventajosas en caso de estreñimiento preexistente, especialmente en un sigma elongado
- el acceso laparoscópico no tiene desventajas; ventajosos son entre otros el menor dolor postoperatorio y la reconvalecencia más rápida
- en las técnicas locales la carga operatoria es aunque menor, los resultados funcionales sin embargo peores
Decisivo para la elección del procedimiento son por lo tanto la capacidad de carga del paciente, el tamaño del prolapso así como indicaciones anamnésicas sobre trastornos funcionales.
Acceso abdominal no posible (paciente de alto riesgo multimórbido)
> prolapso pequeño: Rehn-Delorme
> prolapso grande: Altemeier
> en incontinencia: adicionalmente plastia del elevador
Acceso abdominal es posible: Rectopexia, posiblemente laparoscópica
> Rectopexia con sutura
> Rectopexia con malla
> en incontinencia preexistente: sin resección
> en estreñimiento preexistente con sigma redundante: resección