Gestión perioperatoria - Resección mucosa transanal según Rehn-Delorme

• prolapso rectal externo de pared completa (Grad III) de los pacientes, en los que se debe evitar una intervención abdominal (paciente de alto riesgo).
• prolapso rectal interno (intususcepción) en el marco de un síndrome de defecación obstructiva (ODS) con una indicación muy crítica por parte de coloproctólogos experimentados.

• contraindicación relativa en prolapso grande
• inoperabilidad general
• ausencia de presión de sufrimiento

Anamnesis
¿Existe el prolapso solo durante la defecación y con esfuerzo físico o de forma permanente?
A menudo se mencionan sangrados perianales, p. ej. por un ulcus recti simplex (benigno, frecuente en el prolapso rectal, siempre localizado anterior).
¿Existe estreñimiento o diarrea, posiblemente alternando?
Otras molestias son la sensación de evacuación incompleta (= visitas repetidas al baño con intentos de pujo intensos y frustrados), tenesmo y secreciones mucosas.
Casi siempre existe incontinencia fecal con limitaciones sociales: P. ej. el baño debe estar siempre cerca, período de ayuno antes de salir de casa.
En las mujeres, a menudo se encuentra un descenso simultáneo del suelo pélvico con incontinencia urinaria.

Examen proctológico básico con inspección,
palpación y proctorrectoscopia

• Inspección/prueba de pujo: Por impresionante que sea un prolapso rectal avanzado: Puede pasarse por alto fácilmente si solo ocurre durante la defecación y el paciente evita un pujo fuerte por vergüenza durante el examen o –lo que no es infrecuente– confunde el pujo con el apretar. A menudo, el prolapso aparece solo después de varios intentos de pujo. En caso necesario, examen en posición de cuclillas o en la silla de baño. Típico del prolapso rectal completo son los pliegues mucosos circulares.

• Examen rectal digital: La contracción activa o la relajación permite una evaluación aproximada del aparato esfinteriano. Durante el pujo, posiblemente se pueda palpar una intususcepción o rectocele. Induración de áreas mucosas: Podría ser indicio de un ulcus recti simplex.

• Proctoscopia: La intususcepción es frecuente (no siempre) reconocible por un abultamiento de la pared rectal ventral a través del canal anal, si el proctoscopio se retrae hasta el extremo exterior del canal anal y se pide al paciente que puje.

• Rectoscopia: Puede mostrar un ulcus recti simplex (siempre localizado anterior).
  Una proctitis distal que comienza en la transición anorrectal y termina abruptamente a 10-12 cm ab ano a menudo acompaña a un prolapso rectal.

Diagnóstico funcional

La defecografía puede confirmar un prolapso, en caso de un diagnóstico claro se puede prescindir de su realización.

• Defecografía convencional
  Además del prolapso rectal, se pueden evaluar cambios como rectocele, intususcepción y sigmoidocele mediante la defecografía convencional. Dado que con la defecografía se diagnostican diferencialmente tanto alteraciones funcionales como morfológicas del suelo pélvico, incluyendo el rectosigmoides –con administración oral de medio de contraste también enteroceles–, es especialmente una exploración con alto valor informativo en la insuficiencia del suelo pélvico con el síntoma principal „trastorno de evacuación“.
  Debido a la etiología multifactorial de la insuficiencia del suelo pélvico con participación generalmente de varios compartimentos y trastornos combinados frecuentes, la imagen dinámica de todos los órganos pélvicos es decisiva.
  Los cambios en el compartimento medio „ginecológico“ y en el compartimento anterior „urológico“ del suelo pélvico no se pueden representar. Esto se lograba en el pasado solo indirectamente mediante la contrastación adicional de los órganos accesibles con la ayuda de la colpocistorectografía, donde no deben descuidarse la exposición a la radiación y las cargas psíquicas por la exploración en sí.

• RM dinámica del suelo pélvico
  La RM dinámica del suelo pélvico tiene en comparación con la defecografía convencional la posibilidad de garantizar una representación completa del suelo pélvico y sus órganos, ya que con una sola exploración se pueden representar el compartimento anterior, medio y posterior y adicionalmente enteroceles sin exposición a la radiación. La RM dinámica del suelo pélvico
  puede representar simultáneamente la posición anatómica de todos los órganos pélvicos durante fases de respiración, pujo y apretón tanto en representaciones de imágenes individuales como en secuencias de vídeo con alto valor informativo.
  En general, la RM dinámica del suelo pélvico (como RM-defecografía) ofrece en las pacientes generalmente femeninas en comparación con la defecografía convencional la ventaja de la imagen dinámica de todos los compartimentos o sistemas de órganos con mayor comodidad para el paciente.
  Las principales ventajas radican en la ausencia de exposición a la radiación. Las posiciones de examen sentada y acostada no conducen a resultados diferentes. En general, sin embargo, la relevancia morfológica de la imagen de la exploración dinámica por RM aún no está completamente aclarada, ya que los hallazgos normales y patológicos se superponen.

• En caso de sospecha de defecto esfinteriano, la endosonografía es útil.

• Exploraciones funcionales adicionales como la electromiografía y la medición de la velocidad de conducción nerviosa están reservadas para casos excepcionales.

Colonoscopia
Estándar preoperatorio para la exploración de la topografía colorrectal y para excluir otras patologías.

• Como preparación intestinal, basta con un simple tratamiento de enema la víspera de la operación, así como la mañana del día de la operación.

• Lavado intestinal ortógrado opcional

En la sala de operaciones:

• Antibioterapia perioperatoria como dosis única con 1,5-3,0 g de ampicilina/sulbactam i.v.
• Catéter vesical permanente

Riesgos generales

• Sangrado
• Hemorragia postoperatoria
• Necesidad de transfusiones con los correspondientes riesgos de transfusión
• Tromboembolia
• Infección de la herida
• Absceso
• Lesión de órganos/estructuras vecinas (genitales internos en la mujer, vejiga urinaria)

Riesgos específicos

• Formación de abscesos
• Cambio en el comportamiento defecatorio
• Prolapso recurrente
• Incontinencia fecal persistente o incontinencia residual
• Estenosis rectal supraanal

Dependiendo del estado general del paciente:

• Anestesia con intubación (Anestesia con intubación)
• Anestesia de conducción (Anestesia espinal, Anestesia caudal)

• Posición de litotomía

• El cirujano se sienta frente al paciente colocado en posición de litotomía.
• El 1. asistente se sienta a la izquierda al lado.
• La enfermera instrumentista de quirófano está de pie o sentada lateralmente a la derecha junto al cirujano.

• Lone Star Retractor™
• Azul de toluidina
• Pinza bipolar

Analgesia postoperatoria

• Continuar la anestesia peridural postoperatoria durante 2 – 5 días

Siga aquí el enlace a PROSPECT (Gestión del dolor postoperatorio específico del procedimiento) o a la guía actual Tratamiento del dolor agudo perioperatorio y postraumático.

Seguimiento médico

• retirada del catéter lo antes posible

Profilaxis de trombosis

En ausencia de contraindicaciones, debido al riesgo tromboembólico medio (intervención quirúrgica > 30 minutos de duración), además de medidas físicas, se debe administrar heparina de bajo peso molecular en dosis profiláctica, posiblemente adaptada al peso o al riesgo de disposición, hasta alcanzar la movilización completa. A tener en cuenta: función renal, HIT II (antecedentes, control de plaquetas).

Siga aquí el enlace a las guías actuales de profilaxis de tromboembolia

Movilización

• movilización inmediata
• reanudación gradual de la actividad física hasta la carga completa

Fisioterapia

• si procede, ejercicios respiratorios para la profilaxis de neumonía

Progresión de la dieta

• El mismo día de la operación, el paciente puede beber libremente (+yogur+caldo).
• A partir del 1.er día postoperatorio, el paciente puede comer y beber con normalidad.

Regulación del tránsito intestinal

• Se recomienda encarecidamente una regulación continua del tránsito intestinal postoperatoria. Las heces deben tener una consistencia blanda y suficientemente formada para hacer tolerable una incontinencia que a menudo existe simultáneamente (y que no se mejora automáticamente con la operación de prolapso). Para la regulación del tránsito intestinal, recomendamos cáscaras de psyllium o macrogol.

Alta

• posible a partir del 2.º-4.º día postoperatorio.

Incapacidad laboral

• En la mayoría de los casos, sin relevancia, ya que se trata de pacientes de edad avanzada. En pacientes más jóvenes, individualmente, según la profesión ejercida, entre 2 y 4 semanas.