Las anastomosis con grapas y sutura manual son igualmente efectivas. Sin embargo, las suturas con grapas no son eficientes y, por lo tanto, deben reservarse para indicaciones individuales.
Se ha demostrado que las anastomosis con grapas y sutura manual se pueden realizar con la misma seguridad. Tanto la morbilidad temprana como tardía y la letalidad no difirieron de manera significativa. En todas las operaciones estudiadas, con excepción de la colectomía total y la bolsa ileoanal, la operación fue más costosa cuando la reconstrucción se realizó con técnica de sutura con grapas. Esto se debe especialmente al alto porcentaje de los costes de material en los costes totales. Incluso el ahorro de tiempo parcial mediante la sutura mecánica y la reducción asociada de los costes de personal no beneficiaron en general a la sutura con grapas.
Los dispositivos de sutura con grapas se ofrecen en gran número y pretenden ser una alternativa a la sutura manual. Una ventaja de estos dispositivos de sutura con grapas es, con un manejo correcto, ciertamente su aplicación estandarizada con ahorro de tiempo y menor contaminación del entorno.
Ventajas y desventajas de los instrumentos de sutura con grapas
Ventajas
- procedimiento quirúrgico estandarizado
- ahorro de tiempo y menor contaminación del entorno
- menor traumatización con una aplicación correcta
- ampliación significativa de las opciones quirúrgicas mínimamente invasivas
Desventajas
- uso limitante en cuanto al ancho del lumen con un tamaño de dispositivo dado
- cierre inseguro con paredes demasiado gruesas
- mayores costes de material
- posible sangrado de la anastomosis después de intraluminal
- adaptación evertida con grapadoras lineales
La aplicación de grapadoras circulares se considera el método estándar en la creación de anastomosis rectales profundas
La fila de grapas permanece en el tejido y puede inducir una proliferación de tejido conjuntivo mediante una reacción a cuerpo extraño y, por lo tanto, conducir especialmente con la aplicación de grapadoras circulares al desarrollo de estenosis.
Serosación (sobrecostura seromuscular de la fila de grapas).
Se postula que la serosa, debido a su actividad enzimática, tiene un alto potencial regenerativo y, por lo tanto, parece particularmente importante para la curación de la anastomosis. Además, la serosa asegura la exudación de fibrina y forma un cierre hermético a gases y líquidos de las uniones de sutura. Sin embargo, con la aplicación de grapadoras lineales se produce una unión de sutura evertida con contacto mucosa-mucosa. Por lo tanto, se recomienda la llamada „serosación“, es decir, la sobrecostura seromuscular de la fila de grapas. Además, esto evita el contacto directo de las grapas con estructuras adyacentes.
Hasta ahora no hay estudios que demuestren de manera inequívoca las ventajas de una serosación.
Después de la grapación siguen la extracción de la grapadora del lumen y la comprobación de los dos anillos de tejido (doughnuts), que deben estar intactos de manera circular. Si estos anillos de tejido no están completos, se recomienda una sobrecostura o una nueva creación de la anastomosis. A pesar de la falta de evidencia, a menudo se realiza un control de estanqueidad mediante aire o aplicación de azul
En caso de sangrados, se debe evitar la cauterización, ya que en las grapas metálicas puede producirse una conducción de corriente con daños térmicos.
En cuanto a la esofagogastrostomía después de la resección esofágica
faltan recomendaciones basadas en evidencia para la creación de anastomosis manual o mecánica. Tanto el método manual como el mecánico se consideran seguros, aunque el grapado causa más estenosis
La esofagogastrostomía cervical mecánica logró en comparación con las anastomosis cosidas a mano los mejores resultados, probablemente debido a una colocación constante y densa del esófago en la pared gástrica, así como a una distribución uniforme de la tensión sobre la anastomosis
La esofagogastrostomía grapada se describe con tasas de fuga del 1% como estándar de oro.
La anastomosis grapada circular más cara logra resultados similares a la sutura manual, pero es más simple y rápida de realizar.
Al introducir grapadoras circulares, se debe tener cuidado de que no se produzca una dilatación demasiado fuerte con desgarro del tejido. En lúmenes estrechos, una aplicación i.v. de espasmolíticos (glucagón, butilscopolamina, etc.) con dilatación digital o instrumental posterior puede ser útil.
Aparte de las formaciones de bolsa ya mencionadas y las técnicas de reconstrucción después de la gastrectomía, no hay indicaciones propias para la aplicación de dispositivos de sutura con grapas en la cirugía del intestino delgado.
Las técnicas de grapado no muestran en general ventajas en el área del colon grueso.
La aplicación de grapadoras circulares se considera solo en la creación de anastomosis rectales profundas como método estándar. Algunos autores favorecen el llamado método de doble grapado („double-stapling“) en el que el recto se transecciona con una grapadora lineal antes de que posteriormente se cree la anastomosis con la grapadora circular.
Gracias a la posibilidad de resecar y anastomosar de manera segura también el recto en el espacio supraanal de la pelvis menor, la tasa de extirpación en el carcinoma de recto ha disminuido constantemente en las últimas décadas