Anatomía - Toracotomía anterolateral

Bajo la piel del tórax se encuentran de fuera hacia dentro varias fascias así como capas musculares: La fascia pectoralis constituye una fascia que se superpone externamente al M. pectoralis major, la fascia clavipectoralis envuelve al M. pectoralis minor. El tórax óseo en sí posee también fascias propias: La fascia thoracica cubre desde fuera el periostio de las costillas así como los músculos de los espacios intercostales, la fascia endothoracica constituye su contraparte interna sobre el periostio de las costillas así como los músculos intercostales internos o más internos. Esta está cubierta hacia el espacio interpleural por la pleura parietal (pleura costal). Todas estas fascias incluyendo la musculatura intercostal (v. infra) son atravesadas durante la toracotomía.

Los vasos sanguíneos (vasos intercostales) y los nervios (nervios intercostales) de la pared torácica discurren, de acuerdo con los segmentos originales del organismo, de forma anular a lo largo de la cara interna del tórax. A través de los vasos sanguíneos se conectan los vasos dorsales Aorta y V. azygos/hemiazygos con la respectiva A. y V. thoracica interna ventral de manera segmentaria. Esta surge de la A. subclavia, discurre junto con venas acompañantes homónimas a ambos lados paralelas al esternón inmediatamente fuera de la fascia endotorácica hacia caudal y se divide luego a la altura del diafragma (hendidura de Larrey) en la A. epigastrica sup. (se anastomosa con la A. epigastrica inf. de la A. iliaca externa) así como una arteria hacia el diafragma (A. musculophrenica). En este trayecto, en la cara interna del tórax, surgen de ella principalmente las porciones anteriores de las arterias intercostales así como ramas hacia el mediastino.

Las arterias intercostales poseen por lo tanto un afluente anterior de la A. thoracica interna y se alimentan dorsalmente ya sea directamente de la aorta (3.ª – 11.ª rama) o de la A. subclavia (a través del tronco costocervical). Por debajo de la 12.ª costilla discurre como equivalente la A. subcostalis. En cuanto al trayecto general de las arterias intercostales, es relevante que las porciones dorsales respectivas de las arterias discurren en el borde inferior de la costilla suprayacente (junto con la vena intercostal y el nervio) hasta la altura de la línea axilar anterior y luego se dividen típicamente en una rama superior y una inferior (en el borde inferior o superior de las costillas adyacentes). Acumulaciones típicas de ganglios linfáticos se encuentran en el área de la pared torácica parasternal, axilar, así como justo por encima y por debajo de la clavícula.

Las venas intercostales discurren paralelas a las arterias homónimas y desembocan ventralmente a través de la V. thoracica interna en la V. brachiocephalica, dorsalmente en la V. azygos/hemiazygos o en el 1.º y 2.º segmento también en la V. brachiocephalica.

Los nervios intercostales discurren después de abandonar el foramen intervertebral bajo separación de una rama dorsal también segmentaria en el borde inferior de la respectiva costilla en el espacio intercostal y suministran la piel lateral y anterior del tórax. Las porciones craneales del tórax aún se suministran desde el plexo cervical, el segmento Th1 discurre como parte del plexo braquial (C5 a Th1) hacia el brazo, a partir de Th2 los segmentos sirven nuevamente como se describe para la inervación cutánea, la inervación de la musculatura intercostal y secciones craneales de la musculatura abdominal (junto con el plexo lumbar). Esta disposición particular de los dermatomas conduce a un salto significativo entre el segmento C4 (altura de la clavícula) y inmediatamente después el segmento Th2 para la pared torácica superior (el segmento Th5 discurre aproximadamente a la altura de la mamila).

La musculatura intercostal (Mm. intercostales externi, interni e intimi) constituye un cierre denso de la pared torácica lateral. En el marco de la inspiración se activan los Mm. intercostales externi y los músculos intercostales internos ventrales, en la expiración los músculos intercostales internos posteriores y laterales.