Gestión perioperatoria - Toracotomía anterolateral

Bajo toracotomía se entiende la apertura quirúrgica del tórax mediante una incisión intercostal. De este modo, se obtiene un acceso a la pared torácica ósea, al espacio pleural, al pulmón, al diafragma y al mediastino.

En la contribución se muestra una toracotomía anterolateral, que es de particular importancia para el cirujano visceral, ya que representa el acceso estándar al esófago intratorácico en el procedimiento abierto.

La toracotomía anterolateral se caracteriza por un  procedimiento más suave en comparación con el acceso posterolateral. El manto muscular a seccionar es menor, en particular el músculo latissimus dorsi permanece en gran medida intacto, también las costillas se separan menos .

• Cirrosis hepática Child C
• Enfermedades graves de la estructura pulmonar (EPOC, fibrosis pulmonar)
• Insuficiencia cardíaca grave
• Insuficiencia cardíaca coronaria grave

• TC de tórax
• Funciones cardíacas y circulatorias, en su caso, función pulmonar
• Determinación del grupo sanguíneo, hemograma, valores hepáticos y renales
• Diagnóstico adicional según el cuadro clínico presente

En su caso, profilaxis antibiótica perioperatoria (dependiendo de la operación planificada)

Optimización de la situación pulmonar (gimnasia respiratoria, en su caso terapia de inhalación)

• Riesgos generales de la operación como por ejemplo infecciones o complicaciones en la anestesia
• Lesión pulmonar
• Lesión de nervios y vasos intercostales
• Fracturas de costillas
• Formación de fístula
• Trastornos del ritmo cardíaco
• Hemorragia postoperatoria
• Re-toracotomía
• Atelectasia
• Insuficiencia cardíaca
• Neumonía
• Insuficiencia respiratoria
• Enfisema subcutáneo
• Derrame pleural/-empiema

• Anestesia por intubación (tubo de doble luz)
• PDK
• Bloqueo intercostal: Se marcan los bordes inferiores de las costillas a bloquear lateralmente al borde lateral del grupo muscular sacroespinal o, respectivamente,  correspondientes a las articulaciones costales posteriores por encima de T7, y luego se determinan los puntos de inyección.

• Posicionamiento lateral en el colchón de vacío
• Alternativamente, posicionamiento lateral con soporte en las nalgas y en la pared torácica ventral.
• En intervenciones de dos cavidades, posiblemente posicionamiento oblicuo mediante un cojín dorsal en un ángulo de 35°
• Brazo del lado de la toracotomía elevado sobre un soporte y desplazado hacia ventrocraneal.
• Brazo del lado opuesto desplazado.
• El borde del arco costal del lado inferior se posiciona a la altura de la bisagra abatible de la mesa de operaciones, luego la mesa se dobla en un ángulo de 150-170°. El tórax se hiperextiende ligeramente de esta manera, para que los espacios intercostales se expandan.
• Pierna del lado inferior extendida, en el lado de la toracotomía ligeramente flexionada en la articulación de la cadera y la rodilla. Cojín de posicionamiento entre las dos piernas.
• Las hiperextensiones y flexiones fuertes deben evitarse absolutamente. La parte de la cabeza y el cuello no debe estar doblada hacia abajo.
• Deben tenerse en cuenta especialmente los daños relacionados con el posicionamiento en el N. ulnaris y N. peroneus

El cirujano y la enfermera de quirófano instrumentista se colocan al lado del pecho del paciente, el asistente se coloca enfrente.

• Dos separadores de costillas
• Gancho de Brunner
• Diatermia
• Dos drenajes de silicona
• Sutura
• Sello de agua / Sistema de drenaje torácico digital Medela

Analgesia postoperatoria:

La toracotomía es una intervención muy dolorosa, porque se cortan muchas estructuras. En particular, la incisión de la pleura y la irritación de los nervios intercostales pueden causar dolores intensos. Por lo tanto, es necesario un buen manejo del dolor postoperatorio para que sea posible una respiración profunda y así evitar complicaciones como neumonía y atelectasia.

→ mediante CPD (catéter peridural), analgesia i.v. de apoyo, en su caso procedimientos regionales (bloqueo intercostal).

Siga aquí el enlace a PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management).
Siga aquí el enlace a la guía actual Tratamiento de dolores agudos perioperatorios y postraumáticos.

Tratamiento médico posterior:

Al abrir el tórax se produce un neumotórax. Para eliminar el aire nuevamente y permitir una expansión duradera del pulmón, se colocan uno o dos drenajes al final de la intervención, que generan un vacío mediante succión (15-20 cm de columna de agua).

Monitorización del drenaje: El nivel de agua en el sistema de recogida se mueve de forma sincrónica con la respiración si el drenaje está en la posición correcta. Un «burbujeo» persistente en el sistema de recogida indica o bien la persistencia de una fuga de aire o un conector insuficientemente fijado en el sistema de drenaje. 
Puede producirse un cierre del drenaje una y otra vez debido a coágulos de sangre. A menudo se pueden eliminar estos exprimiendo los tubos de drenaje en dirección al sistema de recogida. Cuidado con el neumotórax a tensión por drenaje obstruido, en su caso enjuagar con jeringa de burbujas + NaCl 0,9%.

Una alternativa al sistema analógico es el sistema digital de drenaje y monitorización torácico Thopaz+ de Medela. A diferencia de los sistemas analógicos, Thopaz+ regula de forma fiable la presión negativa en el tórax del paciente y monitoriza digitalmente (y en silencio) los indicadores terapéuticos esenciales. Estudios clínicos demuestran que la terapia de drenaje torácico de Medela mejora el éxito del tratamiento y optimiza los cuidados.

Retirada de los drenajes: La retirada de los drenajes se realiza después de que cesen las pérdidas de aire y líquidos entre el 2.º y el 8.º día postoperatorio. Los drenajes solo se pueden retirar cuando haya cesado toda pérdida de aire. La producción de secreciones debería ser < 100 ml/día. Entonces, quitar la succión y control radiológico, si no se ve neumotórax, se retira el drenaje. ¡Realizar siempre una radiografía de tórax dos horas después de retirar el drenaje! En caso de neumotórax, succión de nuevo.

Control broncoscópico y limpieza del árbol bronquial en caso de atelectasia o mucosidad intensa.

Profilaxis de trombosis:  

En ausencia de contraindicaciones, debido al riesgo tromboembólico medio a alto dependiendo de la intervención, además de medidas físicas se debe administrar heparina de bajo peso molecular en dosis profiláctica, en su caso adaptada al peso o al riesgo disposicional, hasta alcanzar la movilización completa. 

A tener en cuenta: función renal, HIT II (anamnesis, control de plaquetas)
Siga aquí el enlace a la guía actual Profilaxis de la tromboembolia venosa (TEV).

Movilización:

Lo más temprano posible con analgesia suficiente, para evitar la respiración de protección y prevenir neumonía y atelectasia.

Fisioterapia:

Es absolutamente necesario una profilaxis de neumonía: ¡entrenamiento respiratorio pre y postoperatorio! Aparato de ejercicios Triflow y fisioterapia correspondiente.