Terapia quirúrgica del carcinoma gástrico
El carcinoma gástrico pertenece, con una incidencia mundial de más de 1 millón de nuevos casos, a los malignomas sólidos más frecuentes [1]. En Alemania, la incidencia es de aprox. 15.000 nuevos casos por año (aprox. 9000 hombres y 6000 mujeres), con una tasa de supervivencia a 5 años actual que depende del sexo entre el 30 % (hombres) y el 33 % (mujeres) [2]. Mientras que en la región asiática se alcanzan tasas de supervivencia a 5 años de más del 70 % gracias a programas de cribado, el carcinoma gástrico se presenta en este país en el momento del diagnóstico inicial con frecuencia en un estadio avanzado, que localmente ya no puede ser extirpado mediante una resección endoscópica.
La única posibilidad de terapia curativa en carcinomas gástricos localmente avanzados y adenocarcinomas de la unión esofagogástrica (AEG) representa actualmente la resección oncológico-quirúrgica con el objetivo de la extirpación completa del tumor primario (márgenes de resección libres de tumor, R0) y de las vías de drenaje linfático regionales (linfadenectomía D2 sistemática) [3].
Disección submucosa endoscópica (ESD)
Una excepción representan los carcinomas tempranos (pT1a y N0), que pueden ser resecados endoscópicamente en bloque, siempre que cumplan todos los siguientes cuatro criterios [3]:
- < 2 cm de diámetro
- no ulcerado
- Carcinoma mucoso
- tipo intestinal o grado de diferenciación histológica bueno o moderado [G1/G2)
Dado que algunos criterios (gradación, invasión submucosa) solo están disponibles después de un diagnóstico histopatológico preciso, la resección endoscópica puede realizarse inicialmente bajo aspectos diagnósticos. Sin embargo, hay que tener en cuenta que esto debe hacerse con el objetivo de una resección en bloque R0. En este caso, la disección submucosa endoscópica (ESD) representa el método de elección, ya que solo ella permite una resección en bloque R0 segura independientemente del tamaño.
Los carcinomas gástricos tempranos con máximo un „criterio ampliado“ también pueden ser resecados endoscópicamente de forma curativa [3]:
- carcinoma mucoso diferenciado (G1/G2) sin ulceración y tamaño > 2 cm
- carcinoma mucoso diferenciado con ulceración y tamaño ≤ 3 cm
- carcinomas bien diferenciados con invasión submucosa < 500 µm y tamaño < 3 cm
- carcinoma mucoso indiferenciado < 2 cm de diámetro (siempre que biópticamente no se demuestre la presencia de células tumorales a una distancia ≤ 1 cm)
Si existe más de un criterio ampliado, debe realizarse una resección oncológico-quirúrgica [3].
Resección oncológico-quirúrgica
Además de la gastrectomía total y transhiatal extendida, dependiendo de la indicación y el tamaño del tumor, es posible una resección parcial del estómago en el sentido de una resección parcial proximal o distal del estómago.
En el carcinoma gástrico temprano existe la indicación para la operación siempre que el carcinoma limitado a la mucosa (T1a) no pueda ser resecado endoscópicamente de forma curativa o en caso de mayor profundidad de penetración (T1b) el riesgo de metástasis en los ganglios linfáticos aumenta y una linfadenectomía adecuada es indispensable para lograr de forma segura la curación [3, 4].
Para carcinomas tempranos, una alta evidencia demuestra que los procedimientos laparoscópicos, independientemente de la localización del tumor y del tipo de resección, son técnicamente seguros y oncológicamente comparables a la cirugía abierta [5-18]. En comparación con los pacientes operados de forma convencional abierta, los pacientes después de una resección laparoscópica se recuperan más rápido, muestran una tolerancia oral significativamente más temprana de la ingesta de alimentos, una atonía postoperatoria acortada, una movilización más rápida y una estancia hospitalaria más corta [5, 9-11, 16-18]. La morbilidad total después de la cirugía laparoscópica es significativamente menor en los RTC: laparoscópico vs. abierto 2,0-2,8 % vs. 2,0-57,1 % [13,18]. La letalidad a 30 días de la técnica laparoscópica y abierta es igual con 0,1-3,0 % [4, 5, 19]. Una LAD con respectivamente más de 25 ganglios linfáticos extirpados, así como una D2-LAD, es factible por vía laparoscópica sin aumento de la morbilidad [17].
Existen suficientes datos que permiten afirmaciones fiables sobre el resultado oncológico después de la resección laparoscópica de carcinomas gástricos tempranos. En el ensayo coreano COACT0301 se determinó una DFS a 5 años (supervivencia libre de enfermedad) del 98,8 % en el grupo laparoscópico y del 97,6 % en el grupo convencional abierto. La supervivencia global a 5 años fue casi idéntica con el 97,6 % en el grupo laparoscópico y el 96,3 % en el grupo abierto [20]. Otros estudios comparativos llegaron a resultados similares [11, 21].
En carcinomas gástricos localmente avanzados, que están localizados proximalmente, generalmente se requiere una gastrectomía. En adenocarcinomas de la unión esofagogástrica (carcinoma de cardias, AEG tipo II y III) está indicada adicionalmente una resección distal del esófago. Dependiendo de la extensión tumoral luminal, eventualmente también es necesaria una esofagectomía subtotal con resección proximal del estómago o esofagogastrectomía para lograr una resección R0. En tumores distales, el estómago proximal puede preservarse sin empeorar el pronóstico. Debe aspirarse a una distancia de resección suficiente de 5 cm (tipo intestinal según Lauren) o 8 cm (tipo difuso según Lauren). En caso de no alcanzar la distancia de seguridad hacia oral, debe realizarse un examen de corte rápido. Las estructuras adheridas al tumor (p. ej., diafragma, bazo) deben extirparse preferentemente en bloque con el tumor. Debe evitarse una esplenectomía de rutina [22-27].
Para procedimientos laparoscópicos en la cirugía curativa del carcinoma gástrico, meanwhile existen numerosas estudios que para carcinomas distales localmente avanzados y resecciones distales o subtotales del estómago tienen un alto grado de evidencia, que combinan tanto la factibilidad técnica como el resultado oncológico con las ventajas de una mejor recuperación postoperatoria temprana [19, 28-42]. Para carcinomas avanzados localizados proximalmente, la seguridad de las técnicas laparoscópicas está demostrada, para la equivalencia oncológica actualmente faltan estudios de grado de evidencia 1 (RCT).
La actual guía S3 alemana (actualización 2019) recomienda procedimientos laparoscópicos para la cirugía curativa del carcinoma gástrico actualmente „no de forma general“ [3]. El objetivo de la curación debe perseguirse en todos los pacientes funcionalmente operables con tumores T1-T4 [43]. Los pacientes con tumores T4b que afectan estructuras no resecables y aquellos con metástasis a distancia no deben someterse a cirugía radical.