Gestión perioperatoria - Gastrectomía quirúrgica abierta

• Carcinoma gástrico primario
• Carcinoma en el estómago operado (carcinoma del muñón gástrico)
• En caso de oligometástasis en el marco de un enfoque multimodal dentro de estudios y extirpación de todas las localizaciones metastásicas.

Situación especial metástasis peritoneales:

Tras terapia sistémica neoadyuvante, resección oncológica (gastrectomía/resección gástrica subtotal) con linfadenectomía D2 y márgenes de resección libres de tumor, así como resección completa de las metástasis peritoneales (cirugía citorreductora) más quimioterapia intraperitoneal hipertérmica, si con ello se puede lograr una resección completa de todas las partes tumorales macroscópicamente visibles y el PCI (Índice de Carcinomatosis Peritoneal) es inferior a 12.

• Las metástasis descubiertas por primera vez intraoperatoriamente pueden resecarse de manera análoga a la guía del esófago – si son R0-resecables.
• En caso de enfoque terapéutico curativo y resecabilidad local, existe básicamente una indicación quirúrgica siempre que no existan factores de riesgo masivos (enfermedades previas o estado general del paciente, véase contraindicaciones).
• En tumores localmente avanzados de los estadios II y III (cT1/cT2N+ así como cT3/cT4Nx resecable) debe realizarse una quimioterapia perioperatoria.
• En caso de enfoque terapéutico paliativo puede estar indicada la gastrectomía en casos raros (p. ej., hemorragia, perforación, estenosis).
• La extensión de la resección (gastrectomía total versus subtotal) está determinada por la localización/extensión del tumor y la distancia de seguridad requerida por el tipo histológico.
• Para lograr márgenes de resección libres de tumor (R0), excepto en carcinomas mucosos (T1a N0 M0), debe mantenerse en general una distancia de seguridad proximal en el estómago de 5 cm (tipo intestinal según Lauren) o 8 cm (tipo difuso según Lauren) in situ. En caso de no alcanzarse la distancia de seguridad, según la actualización de las guías S3 (agosto 2019) debe realizarse un corte rápido.

Linfadenectomía

La extirpación de los ganglios linfáticos de los compartimentos I y II se denomina LAD D2 y representa la linfadenectomía estándar en el carcinoma gástrico. Puede considerarse como el estándar de oro.

Basado en la clasificación japonesa (numeración), los ganglios linfáticos se agrupan en varios compartimentos. Los ganglios linfáticos D1 abarcan las estaciones 1 a 6, el compartimento D2 además las estaciones 7 a 11.

Los GL de la estación 12 se incluyen en la resección oncológica en carcinomas distales localizados en la curvatura menor. Los GL en el conducto biliar principal (estación 12b, se considera M1) a menudo no se disecan para evitar lesiones/desvascularización del mismo.

En el compartimento D3 se encuentran los grupos 12 a 15 y por definición no son estaciones de ganglios linfáticos regionales del estómago. Dado que pronósticamente se valoran como metástasis distantes, se clasifican como M1 LYM en caso de afectación.

Para obtener una clasificación pN0, la UICC requiere un número mínimo de 16 ganglios linfáticos regionales a examinar. En la guía S3 alemana, el número de ganglios linfáticos deseado se indica como ≥ 25.

Situación especial carcinoma gástrico temprano/ Indicaciones para la resección endoscópica
Se define como carcinoma gástrico temprano a un tumor que, independientemente del estado de los ganglios linfáticos, la extensión superficial y la metastasización distante, está limitado a la mucosa y submucosa de la pared gástrica. La muscularis propia del estómago está libre de tumor por definición.

Se observan diferencias en los carcinomas tempranos en la frecuencia de una posible metastasización en ganglios linfáticos. Los tumores que ya han infiltrado las capas profundas de la mucosa (m3) o la submucosa no entran en consideración para una terapia endoscópica, ya que se debe contar con una probabilidad del 4-20% de metástasis en GL.

Aproximadamente el 5% de los pacientes presentan un carcinoma gástrico temprano del tipo mucoso (pT1/2m), en el que es posible un enfoque terapéutico curativo mediante una resección endoscópica, ya que la probabilidad de metastasización en ganglios linfáticos es extremadamente baja. Los pacientes afectados tienen un pronóstico excelente con una tasa de supervivencia a cinco años de > 90 %.

Los siguientes criterios deben cumplirse en una resección endoscópica:

• Lesiones de < 2 cm de tamaño en tipos elevados
• Lesiones de hasta 1 cm de tamaño en tipos planos
• Grado de diferenciación histológico: bueno o moderado (G1/G2)
• Sin ulceración macroscópica
• Invasión limitada a la mucosa

En el caso presentado se trata de un carcinoma en el cuerpo gástrico. Se realiza una gastrectomía con linfadenectomía D2. La reconstrucción se realiza como reconstrucción en Y de Roux sin pouch. Se trata del procedimiento de reconstrucción más frecuentemente realizado en Alemania.

• Comorbilidades relevantes con incapacidad para OP o anestesia
• Tumor irresecable con infiltración proximal de la A. mesentérica superior o del tronco celíaco 
• Cualquier forma de metastatización, excepto en el marco de estudios y concepto de tratamiento multimodal en oligometastatización.
• Trombosis de la vena porta u otras enfermedades con circulaciones venosas de derivación pronunciadas (cirrosis hepática).
• En caso de trastorno de paso o hemorragia tumoral no controlable endoscópicamente, la gastrectomía puede estar indicada eventualmente como intervención paliativa.

Obligatorio:

• Análisis de laboratorio bioquímicos con los llamados marcadores tumorales (CA 72-4, CA 19-9, CEA)
• Esofagogastroduodenoscopia con biopsias escalonadas (al menos 8 PE´s)
• Ecografía del abdomen incl. de la pelvis menor; según las directrices S3, el primer procedimiento de imagen para la evaluación de metástasis hepáticas.
• Endosonografía para la evaluación del estadio T, especialmente para la evaluación de un carcinoma gástrico temprano (tipo mucosa/submucosa). Identificación de constelaciones de riesgo uT3/4 N+ o detección de ascitis perigástrica. La evaluación de los ganglios linfáticos de la categoría N1 – 2 es posible, aunque con sensibilidad y especificidad limitadas. 
• TC de tórax (detección de metástasis pulmonares), abdomen y pelvis

Opcional:

• Laparoscopia de estadificación: Dado que una metástasis peritoneal mediante procedimientos de imagen todavía no se puede excluir con seguridad y el índice de cáncer peritoneal radiológico (PCI) suele subestimar el hallazgo real de extensión, se recomienda la laparoscopia diagnóstica para pacientes con carcinoma gástrico localmente avanzado (T3–T4) en principio antes del inicio de una quimioterapia neoadyuvante. En hasta el 40% de los casos, se muestra una metástasis peritoneal. Además de la posibilidad de confirmación diagnóstica histológica de metástasis peritoneales, una laparoscopia diagnóstica contribuye a minimizar intentos de exploración abierta innecesarios.
• Para permitir la peritonectomía parietal completa en caso de metástasis peritoneal, los trocares en una laparoscopia diagnóstica siempre deben colocarse en la línea alba. Por lo general, bastan dos trocares, un trocar de 10 para la óptica y un trocar de 5 para la pinza de biopsia. También las metástasis en los trocares que surjan en el curso se pueden extirpar sin problemas en el marco de una laparotomía mediana.
• Se puede realizar un lavado peritoneal con citología de forma complementaria. La probabilidad de una metástasis peritoneal metacrónica en presencia de una citología de lavado positiva es de aprox. 80 %. Aquí se están realizando estudios para identificar pacientes que, a pesar de un hallazgo macroscópicamente negativo, puedan beneficiarse de medidas terapéuticas adicionales (HIPEC).
• La RM debe reservarse para pacientes en los que no se pueda realizar una TC.
• La PET-TC no se recomienda de forma rutinaria para la estadificación de carcinomas gástricos.

Según las directrices S3 y la situación actual de los datos, la quimioterapia neoadyuvante es un componente integral del concepto de tratamiento  en el carcinoma gástrico. En el diagnóstico de carcinomas gástricos en los estadios II y III (cT1/cT2N+ así como cT3/resecable cT4Nx) «debería/debe» realizarse una quimioterapia perioperatoria. Esta se inicia clásicamente de forma preoperatoria (neoadyuvante) y se continúa postoperatoriamente. De esta manera se puede aumentar la tasa de resección R0, reducir la tasa de recidiva sistémica y mejorar el pronóstico general. Como concepto perioperatorio se ha establecido en Alemania y cada vez más también internacionalmente el régimen FLOT (5 Fluorouracilo, Leucovorina, Oxaliplatino, Docetaxel). Sin embargo, el valor pronóstico (sobremedicación o concepto sensato) sigue siendo discutido. Gockel I, Lordick F. Quimioterapia neoadyuvante en el carcinoma gástrico. Chirurg. 2020 May;91(5):384-390.

Tras la finalización de la terapia neoadyuvante se recomienda evaluar la respuesta mediante TC y endoscopia.

En caso de quimioterapia preoperatoria planificada, implantación de puerto

Exploración laparoscópica opcional véase Diagnóstico

En su caso, iniciar una terapia nutricional preoperatoria en pacientes que preoperatoriamente han perdido peso de manera significativa. Un concepto nutricional debería elaborarse tempranamente, preferiblemente ya al inicio de la terapia multimodal. Además, también los pacientes sin signos de desnutrición deberían motivarse preoperatoriamente durante 5–7 días adicionalmente a la alimentación normal a la ingesta de soluciones bebibles equilibradas. 

El día antes de la OP medidas laxantes, examen de laboratorio bioquímico sanguíneo actual, determinar grupo sanguíneo y ordenar concentrados de eritrocitos.

Profilaxis de trombosis (NMH (Heparina de bajo peso molecular), medias antitrombóticas) (véase directriz sobre profilaxis de trombosis en la sección 1.10).

Riesgos generales de la operación:

• Trombosis, embolia pulmonar
• Neumonía
• Intolerancia a la heparina, HIT
• Infección del tracto urinario

Riesgos específicos de la operación:

• Letalidad entre 2 y 10%
• decisión final sobre el procedimiento de resección solo intraoperatoriamente
• Lesión de vasos y órganos internos (¡también pleura!)
• Insuficiencia de la anastomosis
• Insuficiencia del muñón duodenal
• Sangrado endoluminal / intraabdominal
• Disminución de la perfusión del estómago de reemplazo
• Absceso intraabdominal, peritonitis
• Pancreatitis o fístulas pancreáticas
• Trastorno de la cicatrización de la herida
• Hernia incisional

Posible extensión requerida de la intervención:

• Colecistectomía
• Resección de metástasis hepáticas
• Esplenectomía

Indicaciones sobre:

• Pérdida de peso temporal
• Hábitos alimenticios alterados
• Drenajes, sonda gástrica, derivación urinaria
• posible administración de sangre ajena

• Anestesia por intubación
• Sonda gástrica
• ZVK (Catéter venoso central)
• PDK (Catéter peridural)
• DK (Catéter permanente, transuretral) o intraoperatoria SPF (cateterización suprapúbica de la vejiga)

• Posición en decúbito supino
• brazo derecho en aducción
• brazo izquierdo en abducción

• Cirujano a la derecha del paciente
• 1. Asistente a la izquierda del paciente
• 2. Asistente a la derecha, hacia la cabeza del cirujano
• enfermera instrumentista a la izquierda, hacia los pies del 1. asistente
• si procede, 3. Asistente a la izquierda, hacia la cabeza del 1. asistente

Además del instrumental básico de cirugía abdominal, se necesita el siguiente equipo adicional:

• Retractor/separador de pared abdominal (Retractor de cable Ulmer + barras, separador Mercedes)
• Bridas de silicona para enlazar estructuras anatómicas importantes
• Cortador lineal posiblemente con diferentes longitudes de cargador
• Grapadora circular 25 mm
• Set para yeyunostomía con catéter

Analgesia postoperatoria: mediante PDA (anestesia peridural), analgesia i.v. de apoyo.
Siga aquí el enlace a PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management).
Siga aquí el enlace a la guía actual Tratamiento de dolores perioperatorios agudos y postraumáticos.

Cuidados médicos postoperatorios: 

• Monitorización en unidad de cuidados intensivos (mín. 24 horas)
• Retirar drenajes intraabdominales objetivo según el volumen de drenaje
• Opcionalmente, en el 5.º-7.º día postoperatorio se puede realizar una radiografía con contraste (paso gastro-intestinal) o un control endoscópico de las condiciones de la anastomosis.
• Si se realizó esplenectomía: ¡Vacunación contra Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y meningococos!
• Gastrectomía: sustitución parenteral de por vida de vitamina B 12 ; en caso de aparición de heces grasas, está indicada la administración de enzimas pancreáticas.
• Después de quimioterapia preoperatoria, se debe decidir de forma interdisciplinaria sobre la quimioterapia postoperatoria en función del grado de regresión, la respuesta clínica, la tolerabilidad y el estado general. Según las guías alemanas actuales, en caso de progresión se recomienda no continuar la quimioterapia postoperatoriamente.
• Seguimiento: Los tumores del abdomen superior tienen en general un mal pronóstico. Por ello, durante mucho tiempo no hubo consenso sobre cómo llevar a cabo el seguimiento. Gracias a conceptos terapéuticos multimodales cada vez más potentes, los pacientes con metástasis limitadas pueden obtener posiblemente una segunda oportunidad de curación mediante el seguimiento. Por primera vez, la guía actual recomienda un seguimiento estructurado. Este incluye el control clínico y endoscópico, así como el control mediante imagen. Los intervalos deberían ser al menos semestrales en los primeros 2 años y anualmente después hasta el 5.º año.

Profilaxis de trombosis: Movilización temprana, ATS (medias antitrombosis), NMH (heparina de bajo peso molecular).
Debido a la gran intervención, existe aquí un alto riesgo tromboembólico. A tener en cuenta: función renal, HIT II (anamnesis, control de plaquetas).
Siga aquí el enlace a la guía actual Profilaxis de la tromboembolia venosa (TEV).

Movilización: Reposo físico hasta la finalización de la cicatrización de la herida.

Fisioterapia: Movilización temprana, ejercicios respiratorios

Progresión de la dieta: : A partir del 1.er día postoperatorio comenzar con sorbos de té. La progresión de la dieta se inicia tradicionalmente con precaución con sopa después de 3 – 4 días. La yeyunostomía por catéter se puede alimentar a partir del 2.º día postoperatorio con té 30ml/h, a partir del 3.er día postoperatorio consistir en la mitad de té, la mitad de solución de nutrición enteral y aumentar en cantidad.

Regulación de las deposiciones:
Si las deposiciones no comienzan por sí solas después de 3 – 4 días, se puede ayudar con un laxante suave.

Incapacidad laboral:
La incapacidad laboral comprende en general un mínimo de 4 semanas.