Origen y clasificación
Por primera vez, el neumotórax espontáneo fue descrito en 1933 por Kjaergaard con el mecanismo fisiopatológico de la ruptura de una vesícula pulmonar periférica y la salida de aire. (1) El aire libre en el espacio pleural fue diagnosticado por primera vez incluso en 1910 por Laennec en relación con otras enfermedades, frecuentemente la tuberculosis. La incidencia se indica actualmente con 22 casos por 100.000 habitantes por año, con una relación de hombres a mujeres de 3:1. (2)
Clasificación clínica
- Neumotórax espontáneo primario
El neumotórax espontáneo primario afecta por definición sin influencia externa y de forma espontánea a personas con pulmones sanos con un pico de edad por debajo del 30.º año de vida. No existe una asociación con otras enfermedades pulmonares conocidas. Como formas especiales clínicamente relevantes se deben diferenciar el neumotórax a tensión y el hemoneumotórax espontáneo. Ambas formas aparecen en hasta el 5% de los casos con neumotórax espontáneo y requieren un tratamiento inmediato. (3, 4)
- Neumotórax espontáneo secundario
En el neumotórax espontáneo secundario se encuentra en la anamnesis del paciente una enfermedad pulmonar. Esta forma de neumotórax aparece por lo tanto con mayor frecuencia en edades más avanzadas como manifestación de un enfisema pulmonar grave, un carcinoma bronquial y otras enfermedades pulmonares. Aquí aparece con claridad un neumotórax a tensión con mayor frecuencia que en el neumotórax espontáneo (15-30%). (3)
- Neumotórax traumático
El neumotórax traumático se define por una influencia externa, siendo la causa más frecuente una medida médica, por ejemplo iatrogénica después de una punción. También un trauma torácico penetrante o contuso puede causar un neumotórax mediante lesión pulmonar directa o contusión grave con desgarro del parénquima pulmonar.
- Neumotórax catamenial
El neumotórax catamenial es una forma especial rara del neumotórax espontáneo, en la que focos de endometriosis en la superficie pulmonar provocan un neumotórax dependiente del ciclo.
Sintomatología
La sintomatología clínica de un neumotórax es muy variable, pero consiste generalmente en una combinación de dolor torácico y disnea. Una relación anamnésica con la actividad física no juega ningún papel y tampoco está documentada en la literatura. En el neumotórax a tensión se produce la formación de un mecanismo de válvula y con ello el aumento continuo de la presión intratorácica con compresión del retorno venoso al corazón. De ello se derivan los síntomas clínicos consistentes en taquicardia, caída de la presión arterial, taquipnea, disnea y disnea, así como en estadios tardíos la congestión de la vena yugular superior, hipoxia y un shock cardiogénico. En el hemoneumotórax espontáneo se produce por desgarro de un cordón de adherencia bien vascularizado y la combinación de presión intratorácica negativa y buena perfusión de la pleura una pérdida rápida de sangre de 1-3 litros. Además de la imagen típica, en el hemoneumotórax se puede diagnosticar adicionalmente una caída de la hemoglobina y en el curso un shock hipovolémico. (4)
Diagnóstico por imagen
Con una sintomatología variable, la imagen adquiere una importancia decisiva en el diagnóstico. La radiografía de tórax se contrapone aquí a la ecografía torácica. Con la experiencia correspondiente, la ecografía es superior a la simple radiografía y alcanza una sensibilidad similar a la tomografía computarizada. Por la disponibilidad a pie de cama, la rápida realización y la ausencia de cualquier carga de radiación, la ecografía es la investigación ideal para el cuadro clínico. También para la terapia posterior mediante drenaje se puede utilizar la ecografía para determinar la altura de la incisión y excluir, por ejemplo, una elevación del diafragma. En enfermedades previas pronunciadas del pulmón o preoperaciones torácicas, la evaluación de la ecografía es mucho más difícil, por lo que aquí a menudo es útil una radiografía y, en su caso, una tomografía computarizada.
Tratamiento
El tratamiento de cualquier forma de neumotórax requiere en general la colocación de un drenaje torácico y la conexión de un sistema de derivación continuo para apoyar la reexpansión del pulmón. La terapia conservadora no intervencionista se discute mucho y se practica de forma diferente internacionalmente. En pacientes con neumotórax pequeño (menos del 20% del volumen del hemitórax) y ausencia de síntomas clínicos, la observación también es adecuada.
Recidiva y operación
El riesgo de recidiva para pacientes con neumotórax espontáneo es del 20-30%. (6) En neumotórax grande, cambios bullosos en la cima del pulmón o recidiva anamnésica, este riesgo puede aumentar al 70-100%. (7)
La operación de un neumotórax no solo está indicada en fístula de aire persistente o drenaje insuficiente, sino también como profilaxis de recidiva en una constelación de riesgo correspondiente. Mediante toracoscopia videoasistida, resección de la cima del pulmón y pleurectomía, el riesgo se puede reducir al 2-8%. (8)