Gestión perioperatoria - Resección en cuña uniportal y pleurectomía

Alto riesgo individual de recidiva y deseo del paciente

• Con la realización de la pleurodesis quirúrgica y la resección en cuña del ápice pulmonar se puede lograr una tasa de recidiva inferior al 5%.

Fístula aérea persistente o drenaje torácico insuficiente

• En caso de fístula aérea persistente después de colocar el drenaje torácico o de reexpansión incompleta del pulmón se recomienda el saneamiento quirúrgico.

• Ausencia de reserva cardiopulmonar para la ventilación unipulmonar
• Incapacidad para la anestesia general
• Trastorno de la coagulación sanguínea o ingesta de inhibidores de la coagulación
  • La ingesta permanente de ASS 100mg no representa una contraindicación.
  • En caso de anticoagulación de grado superior como inhibidores de la agregación plaquetaria (p. ej. Clopidogrel), NOAKs (p. ej. Xarelto) o antagonistas de la vitamina K (p. ej. Falithrom o Marcumar) se debería elaborar un concepto terapéutico en el consejo interdisciplinario respecto a la indicación de la anticoagulación, la posibilidad del bridging con heparina y el riesgo de sangrado operatorio.

En el neumotórax espontáneo primario no es obligatoriamente necesario un diagnóstico preoperatorio especial. En los pacientes predominantemente muy jóvenes se puede considerar la realización de una tomografía computarizada de baja dosis para no pasar por alto posibles patologías intraoperatoriamente.

• Afeitado de la pared torácica, si es necesario
• Antibioterapia de dosis única con cefuroxima 1,5g intravenosa aprox. 30 minutos antes de la incisión cutánea.

Además de los riesgos generales de la intervención quirúrgica como trombosis, embolia, alergia, infección, hemorragia y trastorno de la cicatrización de la herida, es necesario informar sobre riesgos específicos:

• Lesión de estructuras adyacentes, en particular de la tráquea y bronquios principales, grandes vasos y del esófago, con necesidad de ampliación correspondiente de la intervención
• Daños en el nervio frénico con elevación del diafragma del lado afectado y lesión (especialmente en operación del lado izquierdo) del nervio laríngeo recurrente con paresia de las cuerdas vocales del lado afectado
• Fístula aérea postoperatoria después de resección en cuña
• Fístula linfática postoperatoria con quilotórax
• Hemorragia postoperatoria con posible necesidad de reoperación
• Arritmias cardíacas
• Lesiones por posicionamiento

Alternativa de tratamiento: Pleurodesis con talco, terapia conservadora

Anestesia con intubación con ventilación unilungar del lado opuesto.

Como posicionamiento estándar (aquí representadas operaciones del lado derecho) para intervenciones toracocirúrgicas mínimamente invasivas se recomienda la posición lateral hiperextendida.

• Doblez de la mesa de operaciones a la altura de la punta del omóplato
• Alineación horizontal de la pared torácica mediante una ligera posición anti-Trendelenburg
• Estabilización del posicionamiento mediante soportes laterales acolchados en la zona del abdomen y la columna lumbar, así como un cojín en U entre las piernas. Ocasionalmente puede ser útil utilizar adicionalmente un soporte para el hombro.

Finalmente, se debe prestar atención a acolchar los puntos propensos a la presión, así como posicionar la cabeza sobre un anillo de gel para evitar una flexión excesiva de la columna cervical. El brazo del lado de la operación se desplaza lateralmente mediante un soporte para el brazo y debe colocarse por debajo del nivel del hombro para evitar cualquier obstrucción en la operación posterior.

La disposición (en la imagen se representa una operación del lado derecho) del cirujano y los asistentes en el lado ventral y frente al personal de enfermería del quirófano, fue descrita por el grupo de trabajo de Copenhague en torno a Hendrik Hansen. Especialmente en la VATS uniportal, pero también en la VATS de 3 puertos, se puede trabajar de manera óptima aquí a través de la minitoracotomía situada anterolateralmente.

• Película protectora de anillo para herida (Retractor de herida)
• Instrumental estándar VATS con instrumentos curvos
  • Argom-Beamer para la hemostasia y pleurodesis recomendable
• Aparato endoscópico de grapado
  • En tejido pulmonar enfisematoso, es útil un refuerzo de la línea de grapas antes de la transección del parénquima.
• Aplicador de clips de titanio

• Analgesia postoperatoria

Debido al dolor causado por el drenaje torácico insertado, es útil una analgesia combinada de analgésico no opioide (p. ej., Novaminsulfon) en combinación con un opioide de dosis baja (p. ej., Tilidina). Siga aquí el enlace a PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management) y a la guía actual Tratamiento de dolores agudos perioperatorios y postraumáticos.

• Cuidados médicos postoperatorios
  • Control radiológico en la mesa de operaciones
  • Drenaje torácico con succión de 20 mmHg durante aprox. 2 días postoperatorios, en cantidad de secreción inferior a 250 ml/24 h y sin evidencia de una fístula de aire, remoción después de control radiológico
• Profilaxis de trombosis

En los pacientes frecuentemente jóvenes sin enfermedades concomitantes significativas, posiblemente se pueda prescindir de una profilaxis de trombosis postoperatoria o acortar la duración de la terapia. Actualmente no hay recomendaciones claras. La profilaxis de trombosis estándar después de intervenciones torácicas incluye una terapia durante 14 días con heparina de bajo peso molecular subcutánea considerando las enfermedades secundarias, la función renal y el control de laboratorio para excluir una HIT. Enlace a la guía actual: Profilaxis de la tromboembolia venosa (TEV)

• Movilización

Movilización completa posible a partir del 1.er día postoperatorio

• Fisioterapia

Movilización, medidas para profundizar la respiración y movilización de secreciones

• Progresión de la dieta

Dieta completa

• Regulación del tránsito intestinal

De acompañamiento en analgesia opioide

• Incapacidad laboral

Considerando la actividad y la situación del paciente aprox. 14 días