Técnicas de amputación de la extremidad inferior en pacientes con AVK
Epidemiología
En Alemania, en los años 2005 a 2011, el número de casos de tratamiento hospitalario de pacientes con extremidad amenazada de amputación aumentó de 110.345 a 132.889 casos. Debido al aumento de las reconstrucciones vasculares abiertas y endovasculares, la disminución relativa de las amputaciones mayores fue del 32,4 %, y el aumento relativo de las amputaciones menores del 16,7 % [1]. Anualmente se realizan en Alemania aprox. 25.000 amputaciones mayores, de las cuales aproximadamente el 70 % afectan a pacientes con diabetes mellitus, que tienen un riesgo aproximadamente 10 veces mayor de amputación [2, 3].
Etiología
Las causas más frecuentes de una amputación son la AVK en estadio III con dolores intensos en reposo, así como en el estadio IV con necrosis y ulceraciones, siempre que no sea posible una mejora de la perfusión, los dolores sean refractarios al tratamiento o el estado general del paciente no permita una intervención vascular. Una isquemia crítica de la pierna puede causar un fallo multiorgánico y, por lo tanto, también representar una indicación para la amputación. Otras indicaciones son infecciones agudas no controlables, traumas, osteomielitis, tumores y malformaciones congénitas [2, 4].
Definiciones
En la extremidad inferior se distinguen amputaciones mayores, menores y de zona límite:
Amputación mayor
- Amputación proximal del tobillo
- p. ej., exarticulación de la articulación de la cadera, amputación del muslo, exarticulación de la articulación de la rodilla, amputación de la pierna, amputación según Syme
Amputación menor
- Amputación en la zona del pie
- p. ej., amputación según Pirogoff-Spitzy, Chopart y Lisfranc, la amputación transmetatarsiana del antepié, amputaciones de dedos
Amputación de zona límite
- Amputación directamente en el borde de la necrosis en tejido sano
- frecuente en diabéticos y AVK [5]
En el sistema de facturación DRG, la amputación transmetatarsiana del antepié ya se cuenta entre las amputaciones mayores y solo la amputación de dedos o resección de rayos entre las amputaciones menores [2, 6].
Elección del nivel de amputación
El nivel de amputación se determina según la situación vascular, el daño tisular y la movilidad del paciente. Una buena cicatrización de la herida requiere suficiente tejido vital, por lo que el nivel de amputación a menudo debe decidirse intraoperatoriamente. El objetivo es una solución definitiva: tanto como sea necesario, tan poco como sea posible. Una medición transcutánea de pO2 puede ayudar en la determinación del nivel de amputación.
Una amputación debe realizarse lo más distal posible, ya que cuanto más largo sea el muñón, mejor será su palanca biomecánica (excepción: pacientes encamados). La capacidad de carga terminal del muñón es importante para la transmisión de información propioceptiva, lo que se logra mejor en amputaciones a través de hueso esponjoso o en exarticulaciones [4, 7].
Amputación menor y de zona límite
Las amputaciones en la zona del pie tienen la ventaja de una alta capacidad de carga terminal del pie residual debido a la suela preservada. Cuanta más superficie de la suela se preserve, menor será el aumento de presión por centímetro cuadrado y mejor será la propiocepción y, con ello, la marcha y el equilibrio seguros. Sin embargo, las amputaciones parciales en la zona del pie pueden llevar a desequilibrios musculares y, por lo tanto, a malposiciones del pie, especialmente posiciones en varo y pie equino, lo que puede resultar en puntos de presión y ulceraciones [7].
En las amputaciones (parciales) de los dedos se trata frecuentemente de amputaciones de zona límite, que se realizan después de la demarcación de la necrosis en tejido sano con el correspondiente acortamiento o exarticulación de los huesos. La línea de resección puede orientarse en líneas de amputación anatómicamente predefinidas (p. ej., exarticulación) o se dirige según la extensión de la necrosis sin correlación anatómica específica. Deben eliminarse astillas óseas, bordes de corte y tejido braditrófico (p. ej., restos de tendones), y se debe preservar la cápsula de las articulaciones adyacentes. Si se realiza un cierre primario de la herida depende de la situación de infección respectiva [7].
En las “amputaciones internas” se reseca el hueso metatarsiano o del tarso afectado a través de un acceso en el dorso del pie, preservando los dedos, que se retraen con el tiempo, forman pseudoarticulaciones o sirven como placeholders [7].
Amputaciones del antepié
En las amputaciones transmetatarsianas, el corte cutáneo se realiza generalmente en el dorso del pie para preservar la suela. El objetivo es un colgajo plantar lo más largo posible. Después de exponer los huesos metatarsianos, estos se seccionan de tal manera que los muñones óseos estén armoniosamente adaptados entre sí. Para obtener una punta con capacidad de carga terminal, los huesos deben redondearse tanto más cuanto más corto sea el muñón.
En la amputación de Lisfranc, la línea de corte es en forma de boca de pez. Para el colgajo plantar, la suela se separa del hueso y se exarticula entre el tarso (huesos cuneiformes y hueso cuboide) y la base de los huesos metatarsianos. El cierre de la herida se realiza con drenajes mediante una sutura de botones individuales sin tensión [7].
Amputaciones del retropié
Aquí se incluyen las técnicas según Chopart, Pirogoff-Spitzy y Syme. El principio común es la preservación de la piel del talón, de modo que el muñón obtenga una suela funcional y se vuelva capaz de carga terminal [8].
En la amputación de Chopart, la línea de corte se realiza distal del calcáneo y el talo a través de un corte cutáneo aprox. 1 cm distal de los maléolos transversalmente sobre el retropié. La incisión se continúa hacia la suela del pie de tal manera que se cree un colgajo lo suficientemente grande para un cierre de herida sin tensión. Desventajoso es el posterior desequilibrio muscular, que puede llevar a una malposición en varo y supinación del pie residual [7, 8].
En la técnica según Pirogoff-Spitzy, se reseca el talo y los maléolos y se fusiona el calcáneo con la tibia y el peroné mediante osteosíntesis. En pacientes con AVK, esta técnica no debe realizarse debido a la osteosíntesis requerida [7, 9].
La amputación según Syme, técnicamente bastante exigente, corresponde a una exarticulación en la articulación del tobillo en el sentido de una amputación supramaleolar con redondeo de las puntas de los maléolos. Una gran ventaja es la plena capacidad de carga terminal con un brazo de palanca largo de la pierna y un patrón de marcha casi inalterado con un buen suministro protésico. A diferencia de la técnica de Pirogoff, no se realiza osteosíntesis, por lo que es especialmente adecuada para pacientes con AVK y diabéticos [7, 9].
Amputación de la pierna
La amputación de la pierna requiere un colgajo miocutáneo dorsal lo suficientemente grande para la cobertura del muñón. Mientras que pequeñas necrosis en la zona del colgajo dorsal no excluyen una amputación de la pierna, esta es imposible en necrosis extensas independientemente de la perfusión arterial.
Además de la capacidad de carga terminal, la longitud del muñón y la preservación de la articulación de la rodilla son importantes para la movilización. En pacientes encamados con contracturas de la articulación de la rodilla, una amputación de la pierna no tiene sentido. Para la extensión del muñón en la articulación de la rodilla, ya es suficiente la mitad proximal de la tuberosidad tibial y un muñón corto de 3-5 cm puede suministrarse protésicamente. Sin embargo, se prefiere un muñón de pierna más largo, ya que una superficie de contacto lo más grande posible de la prótesis lleva a una mejor distribución de la presión. Óptima es una longitud del muñón de la tibia de 12-13 cm. Más distal, la musculatura delgada no alcanza para una cobertura suficiente del muñón, ocurren con mayor frecuencia trastornos de cicatrización de heridas y muñones hipotérmicos [4, 7]. En la AVK, el tercio proximal se ha demostrado como nivel de amputación.
Los bypasses de plástico en la zona de la herida deben eliminarse completamente en caso de sospecha de infección (posiblemente anastomosis proximal con parche), sin infección se cortan lo más proximal posible.
Exarticulación de la articulación de la rodilla
Las ventajas de la exarticulación de la articulación de la rodilla son la capacidad de carga terminal del muñón, el riesgo minimizado de osteoporosis por inactividad gracias a la preservación de la superficie cartilaginosa y la transmisión óptima de información sensomotora del extremo del muñón. Las hemorragias secundarias, hematomas y exostosis ocurren con menos frecuencia en comparación con la amputación del muslo, ya que no se seccionan músculos ni huesos. Sin embargo, el riesgo de trastornos de cicatrización de heridas y necrosis del muñón es mayor, ya que el muñón solo está cubierto por piel completa. Si los tejidos blandos disponibles no alcanzan para la cobertura del muñón, se puede realizar una amputación transcondilar con resección de la rótula. Desventajoso es que, debido al cartílago eliminado, el riesgo de infección y la pérdida de sangre son mayores que en la exarticulación [7].
Las incisiones cutáneas para los colgajos deben elegirse de tal manera que la cicatriz quede lo más posible fuera de la zona de carga. La piel en la zona de la rodilla es muy elástica y se retrae más de lo habitual. Lo más simple es el corte cutáneo circular 5-7 cm distal de la meseta tibial. La cicatriz queda en dirección longitudinal entre los cóndilos. En un colgajo de tejido blando dorsal largo, la cicatriz queda anterior como en la amputación de la pierna.
Amputación del muslo
Las amputaciones del muslo son amputaciones en la zona de la diáfisis femoral. En su funcionalidad, son inferiores a las amputaciones en la zona de la rodilla, ya que las perspectivas de rehabilitación son claramente peores, por lo que solo deben realizarse cuando una amputación más distal ya no sea posible o en caso de encamamiento [7].
Para que resulte un muñón sin tensión, generalmente se forman dos colgajos simétricos de piel-músculo en el plano frontal, que se encuentran en un ángulo de 70-90° (“boca de pez”). Después de la incisión cutánea, se forma el colgajo con el cuchillo de amputación en un solo movimiento. Después de la ligadura reabsorbible de los vasos, se secciona el fémur aprox. 2 cm distal del ángulo del colgajo, se suavizan los bordes óseos y el n. isquiático se liga y acorta aprox. 5 cm más arriba.
Para el alivio del dolor postoperatorio, el nervio puede infiltrarse con un anestésico local (p. ej., 5–10 ml de Carbostesin 0,5 %) [6, 10]. En las primeras 48 horas, los dolores postoperatorios también pueden reducirse significativamente mediante una infusión con un anestésico local de acción prolongada en el muñón nervioso. Sin embargo, la aparición de dolores fantasma no se ve influida por ello [11, 12].
Exarticulación de la cadera y amputación ultracorta del muslo en la zona del cuello femoral
Las exarticulaciones de la cadera y las amputaciones ultracortas del muslo, que solo están indicadas cuando las posibilidades de amputación más distal están agotadas, se realizan raramente en la AVK, las causas principales son tumores y traumas. En pacientes con AVK, la cobertura de tejidos blandos puede ser un desafío, ya que generalmente la vía ilíaca está ocluida, lo que lleva a necrosis extensas y úlceras por presión. El suministro protésico del muñón ultracorto del muslo es más difícil debido a la masa trocantérica preservada, aunque el sentado es más fácil para el paciente.