Angioplastia transluminal percutánea con implantación de stent en estenosis de arterias renales bilaterales.

Punción percutánea de la A. femoralis communis ingle izquierda según Seldinger e introducción del alambre guía. Tras la retirada de la cánula de punción se introduce sobre el alambre guía colocado una vaina 6-F bajo control fluoroscópico. Tras la retirada del alambre administración local de 5000 UI solución de heparina-salina y comprobación del reflujo pulsátil.

Consejos:

1. En arteria fuertemente calcificada la punción puede ser dificultosa. La punción y la introducción del alambre guía deben realizarse con precaución debido al riesgo de disección vascular.

2. Si la punción percutánea falla en ambas ingles, se debe realizar la punción a través de una miniincisión y exposición de la A. femoralis communis en una ingle.

A través de la esclusa, avance de un alambre Terumo® y sobre este, introducción de un catéter Pigtail en el segmento aórtico suprarrenal. Realización de una angiografía de visión general de la aorta y el segmento de las arterias renales en técnica de Roadmapping. La angiografía muestra bilateralmente una estenosis subtotal cercana al origen de la arteria renal. En esta máscara se introduce entonces un catéter RDC (Renal Double Curve) en el segmento aórtico suprarrenal. Retiro lento del alambre guía hasta que este se desliza en el embudo de origen de la arteria renal izquierda. Con asiento estable del alambre guía, se intercambia el alambre Terumo® por un alambre metálico más delgado pero más rígido con punta blanda, que se avanza con precaución hacia la periferia.

Consejos:

1. No avanzar el alambre metálico demasiado lejos. Se debe sentir la resistencia, de lo contrario se perfora el riñón, lo que puede llevar a una hemorragia parenquimatosa grave. 

2. ¿Por qué se intercambia el catéter Terumo® por un catéter metálico más rígido? Esto es necesario para lograr suficiente empuje para el stent expandible por balón, que se libera en el siguiente paso quirúrgico. Un alambre Terumo® blando se dislocaría y no se podría colocar el stent con exactitud, porque no tiene un soporte central. 

Roadmapping („explorador de caminos“):

En este procedimiento, se aplica un pequeño bolo de medio de contraste para representar la aorta abdominal como Roadmap („mapa de carreteras“). Esta imagen se almacena como máscara. Las imágenes subsiguientes se realizan sin medio de contraste y se substráen de la máscara. De esta manera, por ejemplo, solo se puede representar un catéter radiopaco con su posición actual. En las imágenes de substracción así obtenidas, el catéter claro es visible sobre la aorta abdominal oscura y el fondo irrelevante para este examen se elimina.

Debido a la superficie ulcerosa sospechada de las arterias renales estenosadas, se coloca un stent de 5 mm (longitud 20 mm) sin predilatación, para evitar de antemano una disección y embolización.

A través del catéter RDC y sobre el alambre guía, se introduce el stent expandible por balón en la arteria renal bajo control de roadmapping y el catéter RDC se retira luego con cuidado. El stent se coloca de manera que su extremo central quede aproximadamente 1 mm fuera del ostium de la arteria renal en la aorta. El alambre guía y el catéter RDC se fijan firmemente en el muslo del paciente, para que no se produzca dislocación. Luego, el stent se libera mediante expansión con balón.

Atención:

En ningún caso liberar accidentalmente el stent en el catéter RDC. Esto conduciría a problemas técnicos significativos. En caso de salida parcial del stent, incluso al retirar el alambre guía podrían producirse disecciones o perforaciones.

Recuerda:

Las estenosis puras de origen de las arterias renales tienen su causa siempre en la pared aórtica calcificada. Estas estenosis se estrechan nuevamente después de la dilatación con balón como un diafragma iris en una cámara fotográfica. En tales estenosis siempre es necesario un implante de stent. A veces tales estenosis son tan duras que primero debe realizarse una predilatación, antes de poder colocar un stent. De lo contrario, el stent no podría pasar la estenosis y posiblemente se dañaría.

Las estenosis directamente detrás del ostium de la arteria renal son en su mayoría también muy duras y la aorta está igualmente, como en el caso presente, fuertemente alterada por arteriosclerosis. En la mayoría de los casos, tampoco se puede prescindir de un stent en estas estenosis, porque los resultados postoperatorios son malos en poco tiempo.

Las estenosis de las arterias renales alejadas del origen son en su mayoría excéntricas y son fácilmente dilatables. Los stents solo son necesarios en tales estenosis si después de la dilatación persiste una estenosis residual significativa.

Las displasias fibromusculares de las arterias renales deben en general ser tratadas con stent, porque tienden a la reestenosis debido a la estructura de la pared con cicatrización del tejido conjuntivo con pliegues intimales.

La angiografía de control muestra una restauración completa del lumen de la arteria renal y una colocación correcta del stent.