Terapia endovascular de la estenosis de la arteria renal (EAR)
Hipertensión arterial y EAR
En cuanto a la cuestión de la angioplastia con balón, con y sin colocación de stent, frente a la terapia farmacológica en pacientes con hipertensión arterial y EAR, existe una revisión Cochrane de 2014 [1]. Basada en los resultados de 7 estudios aleatorizados con más de 2000 participantes, que informaron sobre el resultado clínico cardiovascular y renal, no se pudieron detectar diferencias entre la angioplastia y la terapia farmacológica en este sentido. Sin embargo, la revisión Cochrane mostró que la angioplastia con balón condujo a una ligera mejora de la presión arterial diastólica y a una ligera reducción de la necesidad de antihipertensivos. La angioplastia con balón se clasificó como un procedimiento seguro y resultó en un número similar de efectos adversos cardiovasculares y renales no deseados que la terapia farmacológica.
Otra interpretación de los estudios existentes hasta la fecha fue elaborada por Mohan y Bourke en 2015 [2]. Según su revisión sistemática, la intervención está justificada, entre otras cosas, en:
- Pacientes con una EAR > 80 % y gradiente de presión translacional significativo
- Pacientes en los que la hipertensión es difícil de controlar incluso con más de tres antihipertensivos, especialmente en pacientes más jóvenes
- Pacientes con una estenosis troncal de la arteria renal como una estenosis en el área del ostium
- Pacientes con un deterioro rápido de la función renal
- una estenosis de la arteria renal de trasplante.
La presentación más completa hasta la fecha de los resultados del tratamiento de la EAR fue presentada en 2016 por la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) [3]. En esta revisión sistemática con análisis comparativo de la efectividad de la terapia farmacológica, la revascularización con PTA + stent (PTAS) y la revascularización quirúrgica en pacientes con estenosis arterial renal aterosclerótica, se incluyeron 78 estudios y 20 series de casos publicados hasta marzo de 2016. Según los autores, la evidencia de los estudios controlados indica que la PTAS no ofrece ningún beneficio en comparación con el tratamiento farmacológico solo en grupos de pacientes en los que ambas intervenciones se compararon de manera equilibrada. Los estudios observacionales sugieren que los pacientes con indicación ampliada para PTAS –especialmente con peor función renal (definida de manera diferente) o presión arterial más alta (también definida de manera diferente)– logran una función renal mejorada y una presión arterial mejorada con mayor frecuencia con PTAS. Sigue sin estar claro si tales pacientes de «alto riesgo» obtienen un beneficio de la PTAS en términos de supervivencia, evitación de eventos cardiovasculares y terapia de reemplazo renal en comparación con los pacientes que permanecen en tratamiento farmacológico. En última instancia, hay un subgrupo de pacientes que se benefician de la revascularización, pero la evidencia no lo define de manera clara, excepto que las series de casos demuestran que algunos pacientes con descompensación aguda se benefician de la revascularización. La revisión de la AHRQ muestra cuán diferentes son las evaluaciones dependiendo de si se trata de un estudio controlado, estudios observacionales o meramente series de casos.
La cuestión de en qué medida la colocación de stent en una EAR aterosclerótica es de beneficio clínico fue investigada por el estudio aleatorizado controlado Cardiovascular Outcomes in Renal Atherosclerotic Lesions (CORAL) [4]. En el estudio se incluyeron un total de 947 participantes que presentaban ya sea una presión arterial sistólica alta con EAR grave y terapia farmacológica óptima o una EAR grave combinada con enfermedad renal crónica. En el punto final combinado (muerte por causa cardiovascular o renal, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, hospitalización por insuficiencia congestiva, insuficiencia renal progresiva, necesidad de terapia de reemplazo renal) no se encontraron diferencias significativas entre el grupo de terapia con stent y los pacientes tratados solo farmacológicamente en un período medio de seguimiento de 43 meses. Los autores concluyeron que la colocación de stent en una EAR aterosclerótica no tiene beneficio clínico si los pacientes reciben un tratamiento farmacológico adecuado.
Otra evaluación del estudio CORAL examinó cómo la colocación de stent afecta la tasa de filtración glomerular estimada (TFG) en pacientes con EAR durante 3 años [5]. Pudieron demostrar que la colocación de stent no afectó la TFG de pacientes con EAR que recibieron una terapia basada en la inhibición del sistema renina-angiotensina. Ni mejoró ni empeoró el tratamiento con stent la función renal en pacientes con tratamiento farmacológico óptimo simultáneo, el tratamiento con stent no modificó el riesgo de eventos clínicos adversos en relación con una enfermedad renal crónica.
En otro análisis del estudio CORAL se buscaron subgrupos de pacientes que posiblemente se beneficiaran más de la colocación de stent que el conjunto total de pacientes [6]. Los datos del estudio CORAL no mostraron ningún beneficio de la colocación de stent basado en el grado de estenosis, la significancia hemodinámica de la lesión o una presión arterial inicial más alta.
Nefropatía isquémica y EAR
La nefropatía isquémica es una de las causas más frecuentes de insuficiencia renal crónica progresiva, que puede llevar a una insuficiencia renal terminal. La causa suele ser una EAR aterosclerótica bilateral de grado alto o una estenosis unilateral en riñón único (al menos 70 % de estrechamiento luminal), otras causas como la displasia fibromuscular son raras [7, 8].
A partir de la detección de una EAR bilateral o una estenosis unilateral en riñón único, no se puede concluir directamente una nefropatía isquémica, ya que a pesar de la estenosis no siempre se puede demostrar una restricción de la función renal. El diagnóstico de nefropatía isquémica generalmente se establece solo cuando, con estenosis demostrada, se produce una pérdida progresiva de la función renal, para la cual se excluyen otras causas (p. ej., nefropatía diabética). La enfermedad es, por lo tanto, un diagnóstico clínico que se basa en diagnósticos por imagen, pero no requiere una prueba histopatológica [8]. La angiografía muestra generalmente una estenosis bilateral proximal u ostial de la arteria renal, así como cambios ateroscleróticos pronunciados en la pared en el área de la aorta abdominal.
La nefropatía isquémica es una enfermedad del paciente mayor. Su prevalencia en la literatura internacional varía entre 1,9 y 27 % [9, 10, 11, 12, 13]. Datos del United States Renal Data System muestran que la tasa de incidencia de la nefropatía isquémica se duplicó con creces en el período de observación de 1991 a 1997 [11]. No hay datos más actuales disponibles tampoco para Alemania. Los factores de riesgo para el desarrollo de una nefropatía isquémica son la edad avanzada, la hipertensión, el abuso de nicotina, la diabetes mellitus y la hiperlipidemia.
Los cambios ateroscleróticos de la arteria renal suelen tener un curso progresivo y pueden llevar a una estenosis completa de la arteria [14, 15]. A partir de un estrechamiento luminal de aproximadamente 70–80 %, se produce una caída de la presión de perfusión, que va acompañada de una hipoxia cortical. La consecuencia es una rarefacción de los microvasos y, a través de mecanismos complejos, una fibrosis intersticial irreversible del riñón afectado [16, 17]. Mecanismos independientes de la perfusión hacen que el riñón contralateral no estenosado o ligeramente estenosado esté expuesto a una presión sistémica elevada [18].
La mortalidad a 5 años de los pacientes con nefropatía isquémica se indica en casi 50 % [10, 19]. Si los pacientes requieren diálisis debido a una nefropatía isquémica, la mortalidad a 5 años aumenta aún más [20, 21]. Poco después de la introducción de los procedimientos endovasculares y también en la corrección quirúrgica vascular, quedó claro que, incluso con una revascularización técnicamente exitosa, la función renal no mejora en todos los casos.
Si una terapia farmacológica óptima permanece sin éxito durante semanas y meses, en casos individuales, después de una cuidadosa consideración, se puede realizar un procedimiento de revascularización si existe un estrechamiento luminal del 70% [22]. Como medidas de revascularización, la angioplastia con stent percutánea y las diversas variantes de una reconstrucción quirúrgica vascular están establecidas desde hace años [23]. Se consideran pacientes con:
- insuficiencia renal crónica progresiva en los 6–12 meses anteriores [24],
- edema pulmonar recurrente de génesis no cardiaca (esp. estenosis bilateral, riñón único estenosado o arteria de trasplante) [25, 26],
- una hipertensión refractaria al tratamiento, incluso con función renal no restringida (mín. 3 antihipertensivos incl. diurético) [27].
La revascularización conduce en aproximadamente 25–30 % de los casos a una mejora hasta la normalización de la función renal, en aproximadamente 50 % de los casos permanece estable y en el 20 % restante de los pacientes se observa un deterioro hasta la necesidad de diálisis [23].
EAR por displasia fibromuscular (DFM)
En la DFM se trata de un engrosamiento fibroso de la pared arterial, que puede ocurrir en las arterias renales, pero también en las arterias de extremidades, mesentéricas y cerebrales y llevar a estenosis [28]. Las más frecuentemente afectadas son las arterias renales y aquí especialmente la derecha [29]. De manera desproporcionadamente frecuente, se ven afectadas mujeres jóvenes menores de 35 años [29, 30]. Puede ser la explicación para un hipertenso que se deteriora agudamente en personas jóvenes. La causa de la enfermedad es desconocida.
La terapia endovascular de una EAR por DFM mediante PTA muestra buenas tasas de éxito técnico, sin embargo, un cuarto de los pacientes muestra indicios de restenosis después de 6 meses a 2 años. La terapia quirúrgica de estos pacientes pretratados no muestra resultados peores en comparación con pacientes no pretratados [31].