TEA aortoiliaca en enfermedad arterial oclusiva periférica estadio IIb bilateral.

La aortotomía se cierra mediante una sutura directa continua (monofilamento, según el grosor de la pared aórtica 4-0 o 5-0). A través de una brecha residual de la sutura aórtica se realiza un lavado y se verifica el flujo desde central y el retorno desde la periferia. Después de completar la sutura, se libera gradualmente el flujo sanguíneo bajo control de compresión digital. Antagonización de la heparina y remoción de todas las pinzas bulldog aún in situ.

Consejos:

1. La sutura directa de la aorta es, en comparación con los parches de material sintético, la alternativa biológicamente mejor, ya que las plastias con parches tienden a la formación de aneurismas a largo plazo, lo que hace necesarios intervenciones posteriores. Para una sutura directa, la aorta debe tener un diámetro de 16 mm o más. Con un diámetro de 14 mm o menos, sin embargo, es necesario coser un parche de material sintético. Esto también es necesario si se indica una incisión hasta la A. iliaca communis.

2. Después de liberar la perfusión, se debe verificar la perfusión intestinal.

3. Dado que el color del sigma en esta fase de la intervención no dice nada sobre la calidad de la perfusión, en caso de duda sobre la perfusión del sigma, se pueden verificar las arcadas con un dispositivo Doppler.

Primero se cierra el cuerpo linfático y de tejido adiposo retroperitoneal con una sutura continua delante de la aorta. Luego se realiza en una segunda capa una sutura continua del recubrimiento retroperitoneal. La flexura duodenoyeyunal por ello no se fija, sino que se antepone y puede oscilar libremente con las ondas peristálticas.

Luego se realiza el cierre por capas de la pared abdominal así como el control de la perfusión periférica (pulsos en las piernas, llenado capilar), aquí se prescinde de la representación de estos dos pasos.

Consejos:

1. El cierre del retroperitoneo decide especialmente sobre el curso a largo plazo. Infecciones paraaórticas insidiosas, que pueden llevar a fístulas aortoduodenales, surgen principalmente cuando la flexura duodenoyeyunal se fija firmemente en el lecho del trasplante. Esto se previene mediante el cierre de dos capas, en forma de cortina, del retroperitoneo.

2. La colocación de un drenaje Redon retroperitoneal durante 24 horas puede ser útil e indicar una hemorragia aguda (sin embargo, un drenaje seco no excluye con seguridad una hemorragia). Un hematoma retroperitoneal mayor puede además inhibir el inicio de la peristalsis así como la curación en el lecho del trasplante.

3. ¡Bajo ninguna circunstancia se debe renunciar a una cobertura retroperitoneal del lecho del trasplante! Si el lecho de sutura es frágil, es útil colocar primero suturas de botón individuales y luego anudarlas sucesivamente. Si eso tampoco funciona, puede ser necesario la cobertura con una plastia de omento mayor pediculada a la derecha o a la izquierda.

Se realiza la laparotomía mediana desde el xifoides hasta la sínfisis con circunvalación izquierda del ombligo.

Consejos:

1. Mantener una distancia suficiente al ombligo y no incidir la piel de forma tangencial, ya que de lo contrario pueden producirse necrosis en los bordes de la herida.

2. Si el cartílago del xifoides se lesiona por la incisión, esto puede llevar al desarrollo de un llamado hueso cicatricial. Por lo tanto, la incisión debería comenzar algo lateral al xifoides.

La apertura del retroperitoneo se realiza protegiendo la A. mesentérica inferior (AMI) ligeramente a la derecha lateral sobre la aorta palpable así como la vía ilíaca derecha. En este proceso, después de desplazar las asas del intestino delgado hacia la derecha, los pequeños vasos visibles paso a paso se coagulan previamente para reducir hemorragias innecesarias. Después de la movilización de la flexura duodenoyeyunal, se localiza la vena renal izquierda cruzante como límite superior.

El intestino delgado se eventra hacia la derecha. Para ello, la mesa de operaciones se inclina aprox. 30° hacia la derecha. El intestino se envuelve en una lámina de plástico. De esta forma se pueden prevenir lesiones de la serosa, el intestino permanece húmedo y surgen menos hasta ninguna adherencia postoperatoria. El colon transverso se desplaza hacia el abdomen superior.

Seccionar el cuerpo de tejido graso y linfático preaórtico más desde la derecha, ¡no en el centro! Desplazar y en parte disección aguda de la capa de tejido de derecha a izquierda. La aorta se expone hasta la vena renal izquierda cruzante.

Consejos:

1. Con esta técnica de preparación se provocan menos hemorragias y se evita una lesión de la A. mesentérica inferior (AMI). Además, al preservar el tejido nervioso preaórtico en hombres (plexo hipogástrico) se puede reducir el riesgo de disfunción sexual postoperatoria.

2. En caso de lesión accidental de la AMI, se debe revisar minuciosamente el angiograma preoperatorio para comprobar si la perfusión intestinal está garantizada a través de la A. mesentérica superior (AMS) y el arco de Riolan o de Drummond.

3. ¡Precaución! En casos muy raros, detrás de la flexura duodenoyeyunal en un pliegue retroperitoneal inmediatamente caudal a la vena renal izquierda delante de la aorta hay un vaso de gran calibre. Se trata de la anastomosis atípica según „William y Klopp“, una conexión directa entre AMS y AMI. Este vaso no debe seccionarse en ningún caso, porque a menudo se presentan simultáneamente otras variantes con AMS o AMI muy débiles y al seccionar esta anastomosis no se garantiza una perfusión intestinal suficiente.

4. Cuanto más pronunciadas sean las estenosis de la aorta y del tracto ilíaco, más desarrollados están los colaterales en el retroperitoneo y causan hemorragias al seccionar el tejido. Estas hemorragias deben controlarse inmediatamente.

5. La aorta se expone hasta la vena renal izquierda cruzante, porque generalmente solo allí se encuentra un segmento clampable. Esto se aplica especialmente en el cierre aórtico alto.

6. Generalmente será necesario seccionar la V. mesentérica inferior para una mejor visión del segmento aórtico renal. Esto se puede hacer sin riesgo.