1. Evolución temprana (≤ 30 días postoperatorios)
Hemorragia posterior, hematoma
- Causas: errores técnicos como p. ej. insuficiencia de sutura, deslizamiento de ligaduras, hemostasia insuficiente; también hemorragias de canal de punción, lesiones vasculares iatrogénicas, cirugía bajo inhibición de la agregación plaquetaria
- Terapia: atención de emergencia de hemorragias activas y hemodinámicamente relevantes; indicación generosa para evacuación de hematoma ya que sustrato para infección y posiblemente también compresión de otras estructuras (síndrome compartimental)
- Profilaxis: preparación cuidadosa, hemostasia sutil
Cierre temprano de la reconstrucción arterial por trombosis/embolia
- Causa: generalmente error técnico
- Diagnóstico: ecografía dúplex codificada por color, en su caso angio-TC
- Terapia: revisión vascular quirúrgica, en su caso embolectomía; verificación del estado de coagulación
- Profilaxis: técnica operatoria cuidadosa, atraumática, anatómicamente correcta
Infección de la herida
- Diagnóstico: hallazgo local, laboratorio, fiebre
- Terapia: si es inevitable apertura de la herida, frotis, desbridamiento, en su caso sellado al vacío (terapia „VAC“), antibioterapia según resistograma
- Cave: en presencia de material aloplástico (prótesis vascular) siempre puede ser causante una infección de prótesis, a la inversa una infección de herida también puede extenderse a material aloplástico!
- Profilaxis: técnica operatoria cuidadosa, atraumática, anatómicamente correcta, hemostasia sutil, evitación de lesiones de vasos linfáticos
Síndrome compartimental
- Causa: reperfusión después de isquemia completa o incompleta conduce a un daño de la membrana capilar con permeabilidad aumentada y formación de edema en los tejidos blandos, con ello aumento de presión en los compartimentos musculares con destrucción tisular
- Clínica: v. Red Flags
- Diagnóstico: clínica, v. Red Flags; objetivación mediante medición de presión intracompartimental (rango límite entre 30 y 50 mm Hg durante 6 horas es patológico así como valores de presión por encima de 50 mm Hg)
- Terapia: dermatofasciotomía inmediata con división longitudinal completa de todos los compartimentos musculares; más tarde dermatotracción sobre piel artificial o sellado al vacío, injerto de piel parcial
Fístula linfática, linfocele
- Riesgo: vía de acceso sobre la región inguinal predestinada para la lesión de vasos linfáticos
- Diagnóstico: hallazgo local clínico
- Terapia: linfocele bajo consideración del riesgo de infección conservador; fístulas linfáticas deben permanecer drenadas prolongadamente sin succión, alternativamente después de descartar una infección inyección de pegamento de fibrina o también revisión con ligadura de circunvalación (azul de metileno, gafas lupa), muy raramente cobertura plástica
- Profilaxis: preservación de los vasos linfáticos mediante acceso lateral, transponer tejido linfático ventral-medial
Isquemia colónica, isquemia de los órganos pélvicos
- Causa: ligadura/exclusión de la A. mesentérica inferior, por lo que con mayor frecuencia están afectados el colon sigmoide (86 %) y el colon descendente (60 %)
- Clínica: evacuaciones sanguinolentas, diarreas, dolores abdominales, peritonitis
- Diagnóstico: rectosigmoidoscopia, en su caso colonoscopia (Cave: ¡riesgo aumentado de perforación!); química de laboratorio es inespecífica!
- Terapia: conservadora-expectante solo en isquemia mucosa transitoria/grado de severidad A, de lo contrario resección intestinal dependiente de la localización, en su caso operación de Hartmann
- Profilaxis: en intervención primaria reimplantación de la A. mesentérica inferior en prótesis vascular debe realizarse generosamente, si intraoperatoriamente se muestran signos de isquemia durante el pinzamiento
Incontinencia urinaria o fecal, claudicación glútea hasta necrosis de las nalgas y trastornos de la función sexual pueden surgir por afectación de las ramas de las Aa. ilíacas internas.
Isquemia espinal y paraplejia („ischemic spinal cord injury“ – SCI)
- Causa: reducción del flujo sanguíneo de la médula espinal por reemplazo aórtico abierto o por sobrestent endovaskular de arterias relevantes para la médula espinal en combinación con otros factores de riesgo como hipotensión perioperatoria, mayores pérdidas de sangre/anemia; especialmente en intervenciones torácicas/toracoabdominales
Si se produce la compromisión de al menos dos territorios de la perfusión espinal, aumenta la probabilidad de una isquemia espinal.
- Clínica: va desde pequeñas restricciones transitorias de sensibilidad sobre trastornos funcionales de los órganos de continencia hasta la paraplejia completa con postración en cama de por vida y necesidad de cuidados
- Terapia: aumento de la presión de perfusión espinal, p. ej. elevación medicamentosa de la presión arterial media y colocación de un drenaje de líquido cefalorraquídeo para reducir la contrapresión de la perfusión arterial en los espacios de líquido cefalorraquídeo
- Profilaxis: evitar fases hipotensivas intra y postoperatorias así como después de oclusión de arterias segmentarias el mantenimiento de una presión arterial media de 80–90 mm Hg durante al menos 48 h; colocación de un drenaje de líquido cefalorraquídeo profiláctico, si al menos dos territorios de la circulación sanguínea espinal (v. arriba) están afectados y no pueden reabrirse mediante medidas revascularizantes (p. ej. bypass A. carótida-A. subclavia); perioperatoriamente saturación venosa central suficiente (ScvO2) de ≥70 % así como intraoperatoriamente presión venosa central (PVC) de ≤10 mm Hg, valor de hemoglobina ≥ 8 mg/dl resp. pérdida de sangre intraoperatoria lo más baja posible, Cell-Saver; extubación postop. rápida para poder evaluar el estado neurológico, controles de evolución
complicaciones sistémicas
- p. ej. síndrome coronario agudo, infarto de miocardio, neumonía, eventos cerebrovasculares, insuficiencia renal -> terapia adecuada, interdisciplinaria
Evolución tardía (> 30 días postoperatorios)
Aneurisma espurio
- Causa: hemorragia en el tejido circundante con formación de un hematoma extravascular pulsátil después de punción vascular, en el área de anastomosis y plastias de parche, también por infecciones/rotura de sutura
- Diagnóstico: ecografía dúplex codificada por color (flujo sanguíneo circular paravascular, detección de un cuello de aneurisma con flujo pendular)
- Terapia: en aneurismas pequeños asintomáticos esperar, de lo contrario exclusión endovaskular o abierta
Cierre tardío de la reconstrucción arterial por estenosis
Aneurisma de sutura
- Causa: rotura de sutura, conexión profunda de una anastomosis aórtica, flujo turbulento, trombendartectomía, infección, degeneración de prótesis
- Clínica: según localización p. ej. tumor pulsátil inguinal, también shock hemorrágico en ruptura
- Diagnóstico: ecografía dúplex codificada por color, angio-TC
- Terapia: revisión vascular quirúrgica, intervención endovaskular
Disfunción sexual (en hombres)
- Causa: neurogénica por lesión intraoperatoria del plexo hipogástrico, que se encuentra delante de la aorta abdominal resp. la bifurcación aórtica y las arterias ilíacas y por el que discurren los impulsos para erección y eyaculación; vascular por microembolias, que al pinzar la aorta llegan a las arterias peneanas o interrupción uni-/bilateral de la A. hipogástrica en la exclusión de aneurismas de arterias ilíacas concurrentes
- Clínica: trastornos temporales e irreversibles de erección y eyaculación
- Profilaxis: preservación del plexo hipogástrico mediante aortotomía ventrolateral derecha o colocación y tunelización correspondiente del ramo izquierdo de un bypass aorto(bi)ilíaco o -femoral; alternativamente acceso retroperitoneal primario izquierdo; preservación de la perfusión anterógrada de la A. ilíaca interna al menos unilateral, mejor bilateral
linfedema persistente
- drenaje linfático manual y con perfusión arterial suficiente (!) tratamiento de compresión consecuente
Hernia cicatricial
- atención quirúrgica según los estándares vigentes de la cirugía de hernia (implantación de malla en técnica sublay o onlay o laparoscópica mediante técnica de malla onlay intraperitoneal)