Complicaciones - Cirugía de shunt para hemodiálisis: Fístula braquiocefálica („Shunt directo de la flexura del codo“)

• vena seleccionada inesperadamente inadecuada (p. ej., trombosis parcial) o arteriosclerosis pronunciada de la A. braquial (rara)
• dependiendo de la situación, shunt basílico con transposición anterior, shunt Collier (axilo-axilar) o colocación de un shunt en bucle en el antebrazo o brazo 

Estenosis periféricas

Indicaciones de obstrucción creciente:

• Cambio en el zumbido del shunt
• Cambio del ruido de auscultación (caso extremo: "grito de gaviota" en estenosis de alto grado)
• secciones del shunt que se expanden localmente
• calidad de diálisis insuficiente ("failing shunt")

Diagnóstico: ecografía dúplex codificada por color, posiblemente angiografía

• Reducción del flujo sanguíneo en más del 25 % o valor absoluto por debajo de 300 ml/min para fístula AV del antebrazo o 600 ml/min para shunt protésico
• Evaluación de la anastomosis
• Detección de estenosis
• en estenosis de localización central: angiografía

En shunts radiocefálicos, las estenosis se encuentran en hasta el 75 % de los casos en las inmediaciones de la anastomosis, en shunts del brazo superior (V. cefálica o V. basílica) en aprox. el 50 % de los casos en la zona de desembocadura de la vena del shunt (V. subclavia, V. axilar).

Cierre del shunt - Clasificación según Mickley*

*Mickley V (2004) Stenosis and thrombosis in hemodialysis fistulae and grafts: the surgeons`s point of view. Nephrol Dial Transplant 19:309–311

Terapia

• intervención temprana ya en el "failing shunt", no esperar a una estenosis completa
• estenosis cercanas a la anastomosis en el antebrazo: proximalización de la anastomosis
• estenosis en la porción venosa del shunt: angioplastia con balón percutánea
• estenosis recurrentes: procedimiento quirúrgico; estenosis de tramo corto → plastia con parche, estenosis de tramo largo → interposición

Estenosis venosas centrales

Causa

• a menudo consecuencia tardía de catéteres venosos centrales, desarrollo insidioso

Clínica

• Síntoma principal: ¡aumento edematoso del perímetro del brazo!
• posiblemente también dibujo venoso aumentado en la zona del brazo superior y apertura torácica
• cierre completo con ausencia de circulación colateral: posibles necrosis en la zona de la mano

Diagnóstico

• Flebografía por RM
• Angiografía en disposición para intervención

Terapia

• intervención por catéter
• tasa de permeabilidad a 1 año de una PTA hasta el 43 %, en combinación con colocación de stent 70 %
• problemas mecánicos en la implantación de stent en V. subclavia entre clavícula y 1.ª costilla → posiblemente resección de la 1.ª costilla necesaria
• tasa de permeabilidad a 1 año de cirugía con parche o bypass casi 90 %
• posible alternativa: bypass de V. axilar a V. yugular interna

Trombosis del shunt

Causa

• generalmente estenosis preexistente

Diagnóstico

• Historia clínica: primeras indicaciones, p. ej. estenosis ya documentadas, dilataciones con balón previas
• examen clínico: dilatación aneurismática cercana a la estenosis indica estrechamiento
• ecografía dúplex codificada por color de importancia secundaria, pero aún útil: extensión de la trombosis, problema de inflow previo, trastorno de drenaje central

Terapia

• Emergencia en shunts AV nativos debido al riesgo de daño en la pared vascular por reacción inflamatoria tromboflebítica
• intervención oportuna también en shunts protésicos, aunque generalmente es posible una recanalización exitosa incluso después de 1 semana
• Trombectomía con catéter de Fogarty, en prótesis también catéter de trombectomía de injerto
• posiblemente también angioplastia con parche, proximalización de la anastomosis arterial o transposición de la anastomosis venosa o interposición necesaria
• control intraoperatorio inmediato necesario: medición de flujo, angiografía o ecografía dúplex codificada por color
• terapia de lisis local ha perdido importancia

Cierres recurrentes del shunt sin causa morfológica detectable

• Compresión externa (p. ej. durante el sueño)
• "low cardiac output"
• Hipotensión
• Aumento del hematocrito (después de diálisis)
• trastorno de coagulación no detectado

Aneurisma

Morfología

• dilatación de tramo largo con pared vascular delgada en combinación con alto flujo sanguíneo o una estenosis

Causa

• Destrucción de la pared vascular y sustitución por tejido cicatricial por punciones repetidas (en el mismo lugar)
• Degeneración del material en prótesis de PTFE
• raro: infección

Terapia

Los aneurismas del shunt no constituyen per se una indicación quirúrgica, pero:

• Intervención necesaria en complicaciones inminentes, p. ej. trombos parietales, tromboflebitis, infección, perforación inminente, sobrecarga cardíaca
• también: colocación ideal de la cánula para diálisis ya no posible; dilataciones aneurismáticas en principio no deben puncionarse porque a menudo están parcialmente trombosadas

Opciones terapéuticas

• Resección del aneurisma con anastomosis directa
• Resección del aneurisma con interposición
• Aneurismorrafia (el reseco puede usarse como parche)
• Nueva creación de shunt AV

Pseudoaneurisma (Aneurisma espurio)

Fisiopatología

• El sitio de punción del shunt se cierra por trombo local y se asegura por encima por tejido conjuntivo
• en fracaso del mecanismo anterior, superinfección adicional del hematoma perivascular o daño por presión en la piel con necrosis -> riesgo de rotura con posible hemorragia masiva

Terapia

Intervención rápida en pseudoaneurisma expansivo o infectado

• en hemorragia activa (masiva) vendaje compresivo, torniquete braquial
• Interposición para puenteo: injerto sintético, bioprótesis, en casos excepcionales interposición venosa
• No colocar el injerto en el mismo lecho de la herida del segmento de shunt afectado, sino tunelizar circunvalando i.s. de un over-bypass
• después de conexión de la interposición, remoción del segmento de shunt defectuoso y posiblemente infectado
• Stentgraft solo si se excluye con seguridad colonización bacteriana; ¡"covered stents" acortan el tramo de punción del shunt!

Infección temprana (hasta 30 días postoperatorios)

Frecuencia

• en shunts nativos (fístula AV) aprox. 0,5 – 3,5 %
• en prótesis sintéticas 5 – 8 %
• 20–35% de los casos de muerte de pacientes en diálisis se deben a infecciones

Causa

• generalmente hematomas infectados
• patógenos más frecuentes: Staph. aureus, MRSA, enterococos

Clínica/Diagnóstico

• Calor excesivo, hinchazón
• Fiebre opcional
• Laboratorio: aumento de leucocitos, PCR, posiblemente hemocultivos positivos

Terapia

shunt nativo/fístula AV

• Evacuación del hematoma, frotis, drenaje, antibioticoterapia
• El shunt generalmente puede preservarse

Prótesis sintética

• Generalmente indicada la remoción de la prótesis
• parche autólogo o xenogénico para cobertura del defecto en la arteria
• Frotis y muestras de tejido de diversas localizaciones
• Tratamiento abierto de la herida
• Antibioticoterapia según resistograma
• Diálisis vía CVC temporal
• nueva creación de fístula solo después de normalización de los parámetros inflamatorios y consolidación de las condiciones cutáneas; generalmente como pronto después de 4 semanas, posiblemente shunt en el brazo contralateral

Diagnóstico diferencial reacción perigraft abacteriana

• ocasionalmente después de implantación de prótesis de PTFE
• Pacientes generalmente afebriles
• Sutura de la herida sin irritación
• normalización espontánea del curso clínico y de los valores de laboratorio

Prevención de infecciones

• cirugía atraumática
• hemostasia sutil
• incisiones en lo posible no sobre el trayecto de la prótesis

Infección tardía (> 30 días postoperatorios)

Clínica

• Septicemias de etiología desconocida
• condiciones cutáneas sospechosas en la zona del shunt
• complicaciones infecciosas locales relacionadas con la punción

Diagnóstico

• ecografía dúplex codificada por color, TC, RM: reborde de líquido periprotésico
• posiblemente también gammagrafía con leucocitos o tomografía por emisión de positrones (PET): detección de colonias de leucocitos periprotésicos
• Detección de pseudoaneurismas infectados

Terapia

• v. pseudoaneurismas

Síndrome de robo

El flujo de sangre en la zona de la anastomosis AV hacia el sistema de baja presión de la vena siempre conduce a una caída de presión en el ramo arterial distal y en la periferia. La magnitud de esta caída de presión depende de la resistencia periférica de la arteria aferente (diámetro y longitud) y del volumen del shunt. Cuanto mayor es el volumen del shunt y cuanto mayor es la resistencia arterial, mayor es la caída de presión periférica.     

Generalidades

• La creación de fístula conduce en hasta el 80 % de los casos a un cambio en la perfusión periférica
• isquemia sintomática de las extremidades en el 1 % en fístulas de Cimino (A. radial → V. cefálica) y en ≥ 10 % en fístulas del codo, en promedio en el 6 – 8 % de todos los pacientes en diálisis
• Las mujeres se ven afectadas con más frecuencia que los hombres
• Factores de riesgo: EAP, diabetes, edad avanzada, cirugía AV-shunt previa

Fístulas AV con "high flow" y "low flow"

• Isquemia por alto flujo volumétrico (> 1000 – 1500 ml/min, las llamadas fístulas de alto flujo)
• Isquemia con flujo volumétrico normal, perfusión periférica reducida por cambios locales en el lecho vascular, fenómeno de robo clásico

Fenómeno de robo clásico

Perfusión reducida de la periferia por:

• Flujo sanguíneo distal de la anastomosis AV a través de colaterales retrógrado hacia el vaso del shunt
• Estenosis en el inflow arterial
• Rarefacción del lecho vascular arterial periférico

Clasificación clínica del síndrome de robo

Terapia

Fístulas de alto flujo → reducción del flujo por banding

• en shunts nativos por sutura plicada o usando un parche sintético
• en prótesis sintéticas (también alternativamente en shunts nativos) interposición de una "prótesis tapered", en la que el lumen aumenta cónicamente de 4 a 6 mm

fenómeno de robo clásico → mejora de la perfusión periférica

• en fístula de Cimino se recomienda ligadura del flujo sanguíneo retrógrado en la vena del shunt por ligadura de la A. radial distal del shunt AV → ¡generalmente empeora la isquemia de la mano! 
• en fístulas braquiales, la perfusión distal permanece insuficiente a pesar de la ligadura; por lo tanto, adicionalmente bypass en el árbol vascular distal de la ligadura (DRIL = revascularización distal con ligadura de intervalo)
• Proximalización del shunt AV amplía el lecho vascular, que puede suministrar más colaterales distalmente
• desplazamiento distal de la anastomosis (RUDI = "revision using distal inflow"), mejor perfusión periférica al mantener la A. ulnar o A. radial en la circulación
• Estenosis en el vaso de inflow → intervención por catéter
• Casos excepcionales: eliminar el shunt, trasladar al lado contralateral, diálisis peritoneal