Trombendarterectomía abierta de la bifurcación carotídea izquierda con plastia de ampliación con parche y sistema de shunt intraluminal temporal

Incisión longitudinal en el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo izquierdo. Disección de la subcutis y del platisma, hemostasia sutil.

Exposición de la cara anterior de la arteria carótida común (ACC), que luego se rodea y se enlaza con un Vessel Loop como torniquete.

Consejo:

Regla de oro para la preparación: Debido al peligro de embolización, el tejido circundante se disecciona de la ACC, no al revés. Además, el vaso debe moverse lo menos posible.

Preparación de la vena facial, que se transecciona entre ligaduras de transfixión. Transection de las porciones tendinosas en el borde anterior del músculo digástrico.

Consejo:

La vena facial no debe tratarse con ligaduras simples, sino siempre con ligaduras de transfixión. Durante la extubación o también al toser el paciente, se generan altas presiones en las venas del cuello, que pueden llevar al deslizamiento de ligaduras simples, lo que puede tener como consecuencia hemorragias intensas.

En el ángulo craneal de la herida, inserción de un separador romo y ganchos de Langenbeck. Movilización del nervio hipogloso y del asa cervical. Preparación y tracción de la arteria carótida externa (ACE). Antefijación del nervio hipogloso mediante una sutura perineural a la musculatura mandibular. Anillado de la arteria carótida interna (ACI).

Consejos:

1. Este paso quirúrgico requiere la inserción de separadores romos y ganchos en el ángulo craneal de la herida. No se debe ejercer una presión demasiado grande, ya que de lo contrario podría producirse una lesión de la rama bucal del nervio facial (ángulo de la boca colgante postoperatorio).

2. Preparación solo lateral del asa cervical. Si se prepara medialmente, esto puede afectar la vascularización del nervio hipogloso.

3. Si durante la preparación se encuentran ganglios linfáticos agrandados, estos deben medializarse en bloque.

4. También aquí se aplica: Preparar el tejido perivascular de los vasos, no al revés.

5. ¡Protección sutil del nervio vago! Por lo general, se encuentra «detrás» entre la arteria carótida interna y la vena yugular interna, pero ocasionalmente también más «delante» entre los vasos. En caso de adherencias perivasculares debidas a arteriosclerosis, como en el ejemplo del vídeo, el nervio extremadamente sensible debe liberarse con cuidado de la carótida para que no quede atrapado entre las ramas de las pinzas vasculares más tarde. Tampoco se debe incluir el nervio vago en el separador.

6. Si es necesario exponer ampliamente la arteria carótida interna de forma periférica (craneal), se encuentra el músculo digástrico y ocasionalmente también el nervio glosofaríngeo (N. IX). Este nervio también debe protegerse con cuidado, ya que de lo contrario los pacientes sufrirán trastornos de coordinación extremadamente dolorosos al tragar.

7. Se debe evitar en lo posible el anillado del nervio hipogloso (N. XII), ya que esto requiere una preparación circular innecesaria del nervio. Debido a una devascularización excesiva y al movimiento de ida y vuelta del nervio, este puede sufrir daños (consecuencias: habla pastosa, el paciente se muerde la lengua ipsilateral al masticar). En lugar de anillar, es posible una sutura temporal alta del nervio a la musculatura mandibular. Para ello, solo se agarra el perineuro y la sutura se coloca floja («nudo de aire»).

Administración sistémica de 5000 UI de heparina y espera del tiempo de circulación. Bajo ventilación con oxígeno puro, pinzamiento de la bifurcación carotídea: ACC con una pinza de 120°, ACI con una pinza Gregory blanda y por último la ACE con una pinza curvada. Incisión longitudinal de la ACC en dirección a la ACI más allá del límite periférico (= craneal) de la estenosis de la ACI. TEA local de la bifurcación carotídea mediante espátula vascular, que se realiza hacia periférico en la ACI sin formación de escalones. Para la preparación de la colocación del shunt siguiente, dilatación cuidadosa de la ACI periférica mediante pinza.

Consejos:

1. La arteria tiroidea superior puede, si es necesario, cerrarse con una pinza Bulldog.

2. La ACI debe prepararse lo suficientemente lejos hacia periférico (= craneal). De lo contrario, puede producirse una disección, que - si es que se puede - solo es difícil de controlar. En caso de disección inminente, las suturas de fijación de la íntima hacia periférico son desventajosas, ya que de todos modos puede producirse una disección adicional o incluso embolización.

Después de una TEA segura de la ACI sin dejar un escalón intimal, se introduce un tubo de shunt (generalmente 5-F) en la ACI. Para comprobar el flujo de retorno a través de la ACI, se abre brevemente la pinza en el shunt. Instilación de 2000 UI de solución salina con heparina hacia periférico a través del shunt. Lavado de la ACC e introducción del tubo de shunt hacia central.

Consejos:

1. Después de introducir el tubo de shunt en la ACI, se mueve con cuidado hacia adelante y hacia atrás. De esta manera se comprueba que se mueve libremente y no está apoyado en una curvatura de la ACI en la base del cráneo.

2. Algunos cirujanos prefieren la maniobra inversa (primero introducir el shunt en la ACC, lavar y luego en la ACI). Ambos grupos argumentan que se evita una embolización a través de la ACI.

3. En caso de disección alta, a veces puede ser útil tirar con cuidado hacia abajo de los extremos periféricos de la incisión de la ACI medial y lateral con un hilo de sujeción cada uno. De esta manera se evita que la ACI se deslice hacia arriba al suturar.

Completación de la TEA en el área de la bifurcación carotídea mediante TEA de extracción de la ACE y remoción de pequeñas aletas mediales y debris. Enjuague de la bifurcación con solución de heparina-suero salino.

Consejo:

Mediante el tamponamiento cuidadoso de periférico a central con torunditas de disección se pueden descubrir y remover los últimos restos de debris. En la zona intimal periférica de la ACI no tamponar de caudal a craneal, porque esto puede provocar una disección.