Adnexectomía bilateral, citología de lavado, laparoscopia

• se posiciona en posición de litotomía 
• Se recomienda la colocación de ambos brazos (cave: envoltura de algodón en la colocación mediante lazo de tela), o la colocación externa de un brazo en el lado del asistente
• Las piernas deberían ser flexionables hacia abajo y hacia arriba durante el procedimiento mediante el control de la mesa de quirófano
• si procede, uso de soportes para hombros contra el deslizamiento de la paciente en la mesa de quirófano
• si procede, colocación de un adaptador de portio

Incisión por punción infraumbilical. Antes de introducir la aguja de Veress, la pared abdominal debe tensarse levantándola, lo que aumenta la distancia a los órganos intraabdominales. Creación de un capnoperitoneo mediante la introducción de una aguja de Veress. 

CONSEJO: Al perforar las fascias y el peritoneo, a menudo hay dos resistencias claras. Después de penetrar el peritoneo, el movimiento se siente libre y suave. Comenzar la insuflación de CO₂ lentamente. Una presión inicial por debajo de 10 mmHg y un aumento constante de la presión con un flujo de gas constante indican una posición correcta.

 Introducción del trocár óptico. Durante la laparoscopia se realiza la inspección del abdomen, incluyendo la zona abdominal superior, las cúpulas diafragmáticas, el hígado, la vesícula biliar, el estómago así como el omento. Además, se lleva a cabo una inspección del intestino y del peritoneo.

Posicionamiento con cabeza baja y colocación de 2 trócares de trabajo adicionales bajo visión.

La selección del número y posición de las incisiones laparoscópicas queda a discreción del operador y se basa en sus preferencias personales así como en los requisitos específicos de la operación. Frecuentemente se eligen incisiones en el bajo vientre izquierdo y derecho o en el bajo y medio vientre izquierdo (izquierda periumbilical). 

Procedimiento para incisiones en el bajo vientre: Visualización de la arteria epigástrica inferior en la plica umbilical lateral. Lateral a ella se visualizan los vasos superficiales mediante diafanoscopia (arteria circunfleja ilíaca superficial, arteria epigástrica superficial). Dos dedos transversales medial a la espina ilíaca anterior superior, en el área libre de vasos, incisión por punción e introducción de un trócar de trabajo en el bajo vientre.  

Procedimiento para incisiones en el medio vientre (la mayoría a la izquierda):  Visualización de la arteria epigástrica inferior en la plica umbilical lateral. Mediante diafanoscopia se visualizan los vasos superficiales. Incisión por punción a la altura del ombligo y aprox. 3 cm lateral a él. Es importante asegurarse de que la incisión no esté demasiado cerca del trócar óptico o en línea con el trócar de trabajo del bajo vientre, riesgo de colisión. 

Procedimiento para incisiones suprasinfisarias: Colocación preoperatoria de un catéter vesical para vaciar la vejiga urinaria. 1-2 dedos transversales por encima de la sínfisis se visualizan los vasos superficiales mediante diafanoscopia. Incisión por punción e introducción del trócar de trabajo bajo visión.

Inspección de la pelvis

La inspección de la pelvis se realiza de manera sistemática:

1. Útero:
   • Evaluación de tamaño, forma y movilidad.
   • ¿Indicios de miomas o sospecha de malignidad?
2. Anexos:
   • Ovarios: Evaluación de tamaño, forma, color, quistes o tumores.
   • Trompas: Evaluación de hidrosalpinx, piosalpinx o tumores.
3. Peritoneo y espacio de Douglas:
   • Buscar líquidos libres (sangre, pus).
   • Evaluación de adherencias, focos de endometriosis o implantes tumorales.
4. Vejiga y pared pélvica anterior:
   • Inspección en busca de anomalías o lesiones.
5. Retroperitoneo:
   • Si es posible, evaluar ganglios linfáticos y vasos.

Obtención de la citología de lavado

• Objetivo: Obtención de células para evaluar posibles células tumorales en el espacio peritoneal.
• Procedimiento:
  1. Introducción de solución salina estéril:
     • Aproximadamente 50–100 ml en el espacio pélvico o espacio de Douglas.
  2. Distribución del líquido:
     • Mediante manipulación dirigida (p. ej., movilización cuidadosa de los órganos) se distribuye el líquido en el espacio pélvico.
  3. Aspiración del líquido:
     • Con una cánula de succión atraumática, aspirar el líquido nuevamente.
  4. Envasado y etiquetado:
     • Transferir el líquido a un tubo estéril.
     • Etiquetado y entrega a patología.

Representación transperitoneal del trayecto del uréter. Tras la identificación del Ligamentum infundibulopelvicum (también: Ligamentum suspensorium ovarii), se realiza aquí la coagulación bipolar y la transección. Aquí discurren la Arteria ovarica, la Vena ovarica, el Plexus ovaricus y los vasos linfáticos.