Evidencia - Salpingectomía, laparoscópica, laparoscopia asistida por robot (DaVinci)

• Salpingectomía oportunista
• Esterilización
• Salpingectomía terapéutica

Salpingectomía oportunista, es decir, una salpingectomía oncoprofiláctica para la reducción del cáncer de ovario. Aproximadamente 7000 mujeres enferman anualmente de cáncer de ovario en Alemania. En la mayoría de los casos, la enfermedad cancerosa se detecta en un estadio avanzado (FIGO III-IV, aprox. 70 %), con el consiguiente mal pronóstico. Además, no hay un buen método de detección temprana.

En 2010, el equipo de investigación sobre el cáncer de ovario de British Columbia Ovarian Cancer Research (OVCARE) propuso la salpingectomía profiláctica como estrategia para la prevención primaria del cáncer de ovario, esto se basó en las siguientes observaciones:

• Carcinogénesis: La mayoría de los carcinomas ováricos, especialmente el carcinoma seroso de alto grado, surge del epitelio del conducto distal y no del ovario mismo
• En pacientes con alto riesgo de cáncer de ovario (p. ej., pacientes con mutaciones BRCA1 y BRCA2), se realizó una salpingo-ooforectomía bilateral reductora de riesgo, aquí se encontraron carcinomas ocultos del conducto y/o lesiones premalignas en el conducto, que no se pudieron encontrar en el ovario
• Además, se encontraron lesiones premalignas en conductos de pacientes con riesgo promedio. Aquí se realizó una salpingectomía por razones benignas, p. ej., en una esterilización o en una histerectomía.
• Se pudo demostrar que la participación de los conductos estaba presente en hasta el 75 por ciento de las pacientes con diagnóstico de carcinoma ovárico o peritoneal primario seroso (con y sin mutaciones BRCA), incluyendo la presencia de precánceres fimbriales hasta el 60 por ciento.
• También una ligadura de trompas puede reducir el riesgo de cáncer de ovario, mientras que grandes estudios retrospectivos pudieron mostrar una mayor reducción de riesgo para histologías no serosas (especialmente carcinomas endometrioides y de células claras). 

Mecanismos de reducción de riesgo:

• Eliminación del sitio inicial de la carcinogénesis (carcinomas serosos de alto grado)
• Eliminación de la trompa para el paso de células endometriósicas o endosalpingiósicas (carcinomas de células claras y endometrioides)
• Eliminación de la trompa para el paso de carcinógenos (p. ej., talco) o inflamaciones (p. ej., infección pélvica) antes de llegar al ovario.

La indicación para la salpingectomía oportunista bilateral solo debe establecerse en pacientes que se sometan a una operación pélvica por otro motivo (p. ej., histerectomía por enfermedad benigna, esterilización permanente) y que hayan completado la planificación familiar. En pacientes con alto riesgo de enfermedades cancerosas del conducto, del ovario y del peritoneo (p. ej., mutación del gen BRCA, síndrome de Lynch), debe realizarse preferentemente una salpingo-oofore y/o una ooforectomía bilateral reductora de riesgo después de una evaluación de beneficio-riesgo. 

En muchos estudios se investigó el curso perioperatorio después de una salpingectomía oportunista: 

• Prolongación del tiempo operatorio en aprox. 10-16 minutos
• Pérdida de sangre: sin diferencia
• Estancia hospitalaria: sin diferencia
• Complicaciones perioperatorias (infecciones, extracciones de sangre, visitas, diagnósticos adicionales): sin diferencia
• Menopausia: Inicio de la menopausia igual en ambos grupos. Sin embargo, en un estudio se pudo demostrar que la hormona antimülleriana era algo más baja en el grupo de salpingectomía. 

Reducción del riesgo de enfermar de cáncer de ovario: 

En un metaanálisis se pudo demostrar, tiempo de seguimiento de 18-36 años, que una salpingectomía bilateral profiláctica vs. ninguna salpingectomía reduce el riesgo en casi el 50 por ciento ajustado a la población del estudio. En general, en ambos grupos el riesgo de enfermar de cáncer de ovario era muy bajo (0,8 resp. 0,7 por ciento).

Referencia:

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Una salpingectomía completa no es un método clásico para una esterilización, aunque la salpingectomía completa ha aumentado significativamente en los últimos años.  Los riesgos perioperatorios son comparables a los de una ligadura de trompas utilizando un anillo, electrocirugía bipolar o un clip de titanio, el tiempo operatorio se ha prolongado mínimamente.

Ventajas y desventajas de una esterilización: 

• Riesgo reducido de cáncer de ovario: Una salpingectomía reduce el riesgo de un carcinoma epitelial de ovario, trompa de Falopio y peritoneo (véase Salpingectomía oportunista), pero también una ligadura de trompas reduce el riesgo.
• Síndrome de esterilización tubárica post-ablación: Después de una salpingectomía o ligadura de trompas con ablación endometrial subsiguiente, pueden surgir dolores pélvicos cíclicos o intermitentes.
• Posiblemente tasas reducidas de cáncer de endometrio: En un metaanálisis de ocho estudios de cohortes y de casos y controles, la ligadura de trompas se asoció con tasas más bajas de cáncer de endometrio
• Reserva ovárica – No hay pruebas convincentes de que las pacientes experimenten una menopausia más temprana.
• Función sexual: permaneció inalterada.
• Cáncer de mama: sin relación

Referencia:

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Un embarazo tubárico pertenece al grupo de embarazos ectópicos, es decir, un embarazo fuera del útero. Esta es la forma más común de embarazos ectópicos y puede llevar a una situación de emergencia en ginecología. Las opciones de tratamiento para un embarazo tubárico incluyen: 

1. tratamiento expectante
2. Terapia medicamentosa con metotrexato  
3. Procedimiento quirúrgico: conservando la trompa, es decir, una salpingotomía o una salpingectomía

Solo unos pocos pacientes son candidatos para un tratamiento expectante.

Decisión entre metotrexato y operación: 

• ambos tienen una eficacia comparable y llevan a probabilidades de concepción similares
• Terapia con metotrexato en: 
  • pacientes hemodinámicamente estables
  • Concentración de gonadotropina coriónica humana beta en suero (hCG) ≤5000 mIU/ml.
  • sin actividad cardíaca fetal
  • Cumplimiento de las pacientes para las citas de seguimiento
• Operación en:
  • Pacientes hemodinámicamente inestables
  • embarazo simultáneo (intracavitario y ectópico)
  • pacientes sintomáticas (molestias abdominales, posible signo de una ruptura inminente)
  • valores de laboratorio hematológicos, renales o hepáticos anormales, que podrían empeorar con la terapia con metotrexato y consecuentemente llevar a una alta morbilidad o mortalidad. 
  • En pacientes inmunodeprimidas, pacientes con enfermedades pulmonares o úlceras gástricas
  • Hipersensibilidad al metotrexato 
  • Pacientes lactantes 
  • Pacientes que prefieren una operación para realizar una esterilización en el mismo procedimiento o la extirpación de una hidrosálpinx (mejora el resultado en la fertilización in vitro) 
  • en pacientes hemodinámicamente estables solo si existe una sospecha alta de embarazo tubárico, p. ej., cambios visibles en el área de la trompa durante la ecografía transvaginal
  • Terapia con metotrexato fallida

Salpingotomía versus salpingectomía: 

Existen dos posibilidades para extirpar el embarazo tubárico. 

• Salpingectomía (extirpación de la trompa) 
• Salpingotomía (incisión de la trompa para extirpar el embarazo tubárico, dejando intacto el resto de la trompa) 

Ambas opciones llevan a probabilidades de concepción similares en embarazos posteriores. La morbilidad perioperatoria es similar en ambos procedimientos. Si se presenta un sangrado persistente en la salpingotomía, se debe realizar una salpingectomía. El riesgo de un nuevo embarazo tubárico no difiere en la mayoría de los estudios. Sin embargo, existe un metaanálisis que pudo demostrar que en la salpingotomía la probabilidad de concepción es algo mayor, 72 versus 54 por ciento, pero también la probabilidad de un nuevo embarazo tubárico, 10 versus 4 por ciento. 

Se debe realizar una salpingectomía en caso de embarazo tubárico roto con daño grave de la trompa, sangrado incontrolable o un embarazo tubárico muy grande.

En la mayoría de los casos se realiza una laparoscopia. Sin embargo, si se presenta una situación de emergencia relevante para la circulación, el cirujano debe decidir si se elige un procedimiento laparoscópico o abierto. Qué vía de acceso se elige en esta situación de emergencia depende de la experiencia y pericia del cirujano. Ventajas de la laparoscopia: tiempo operatorio más corto, menor pérdida de sangre perioperatoria, estancia hospitalaria más corta, tiempo de recuperación más corto.

Se debe discutir exhaustivamente con la paciente el perfil de beneficio-riesgo. Sobre esta base, se selecciona conjuntamente el tratamiento. 

Referencia:

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