Gastrectomía total, asistida por robot con linfadenectomía D2

El paciente se posiciona en decúbito supino en una ligera posición anti-Trendelenburg de aprox. 10-15 grados sobre el gran cojín de vacío. El brazo izquierdo se posiciona lateralmente en un riel de soporte para brazo, para mantener libre el área operatoria y optimizar el acceso para el equipo quirúrgico así como para los brazos robóticos. Mediante el uso del cojín de vacío, por lo general se prescinde de todos los soportes adicionales, lo que acelera la preparación. 

Nota: El posicionamiento exacto del paciente es de importancia decisiva para el éxito de la operación, ya que garantiza el acceso óptimo de los brazos robóticos a los sitios operatorios en la cavidad abdominal y minimiza el riesgo de complicaciones.

El equipo quirúrgico consta generalmente de dos cirujanos: el cirujano de consola, que controla el robot desde una consola, y el asistente de mesa, que asiste directamente en la mesa operatoria. El asistente de mesa se sienta a la izquierda del paciente. La torre de vídeo, que transmite las imágenes de la cámara robótica, se encuentra a la derecha a la altura del tronco. La anestesia se encuentra en la cabecera del paciente. El personal de enfermería de quirófano se encuentra a la izquierda del asistente de mesa

Precaución: El posicionamiento correcto adquiere una importancia especial debido al acoplamiento del paciente al manipulador del robot. Un posicionamiento incorrecto o un deslizamiento del paciente durante la operación conlleva un riesgo considerable de lesiones en la pared abdominal por los brazos robóticos o los instrumentos. Por lo tanto, es imprescindible una verificación cuidadosa del posicionamiento antes del inicio de la operación.

Observación: Los cojines de vacío pueden desarrollar fugas con el tiempo. Antes de la cobertura estéril del paciente, por lo tanto, se debe verificar nuevamente la estanqueidad del cojín de vacío para garantizar un soporte seguro y estable del paciente durante toda la intervención. También se recomienda un mantenimiento regular de los cojines de vacío.

La creación de un neumoperitoneo se realiza mediante aguja de Veress en el punto de Palmer en el hipocondrio izquierdo. El punto de Palmer es un punto de acceso seguro para la creación del neumoperitoneo, ya que generalmente está libre de grandes vasos. Se encuentra en el hipocondrio izquierdo, aproximadamente 2–3 cm por debajo del reborde costal en la línea medioclavicular. Debido a la diferente compliancia de la pared abdominal, es aconsejable determinar la posición óptima de los trócares en el abdomen inflado con neumoperitoneo.   

Los cuatro trócares robóticos se encuentran en una línea 15 cm por debajo del curso anticipado del colon transverso (siempre por debajo del ombligo). Los trócares se colocan simétricamente, con una distancia de 8 cm entre sí. El trócar izquierdo exterior es un trócar robótico de 12 mm, los otros tres son trócares de 8 mm. En el hipogastrio izquierdo se introduce entre el trócar 3 y 4 un trócar de asistencia de 12 mm 3 cm caudal a la línea de trócares mencionada. El paciente se coloca en posición de Trendelenburg moderada.

Precaución: La introducción de los trócares y la retirada de la aguja de Veress se realizan siempre bajo control óptico con cámara.

El Patient Cart se desplaza ligeramente hacia la izquierda sobre la cabeza del paciente (daVinci X) posicionado. En la plataforma Xi, el robot puede acoplarse alternativamente desde ambos lados del paciente. En el X, la secuencia de brazos se realiza en el orden 4, 1, 2, 3. Los brazos se conectan con los cuatro trocares robóticos (acoplados). Posteriormente, los instrumentos se introducen bajo control visual y se aparcan bajo la pared abdominal ventral.

Precaución: Los trocares deben posicionarse con el anillo negro ancho (Remote Center) a la altura de la pared abdominal muscular, para evitar lesiones en los movimientos.

Observación: Idealmente, se inspeccionan los trocares robóticos con la cámara a través del trocar asistente al introducir los instrumentos robóticos. De esta manera, la posición de todos los trocares robóticos se puede verificar fácilmente de nuevo antes del inicio de la OP.

o  Incisión en barra abdomen superior izquierdo, introducción de la aguja de Veress

o  Neumoperitoneo

o  Dibujar línea (15-20 cm caudal del área objetivo) y puntos para trocares

o  Introducción de un trocar robótico

o  Introducción de la cámara con la mano

o  Introducción de 3 trocares Xi cada 8 cm de distancia entre sí bajo visión (el más a la izquierda: 12mm)

o  Trocar de asistente 12 mm caudal entre 3 y 4

o  Posicionamiento: 15° anti-Trendelenburg

o  Acoplar brazo de cámara + introducir cámara (3)

o  Targeting en el Xi

o  Acoplar 3 brazos adicionales

o  Brazos siempre a una distancia de un puño

o  Introducción de los instrumentos e introducción en anatomía objetivo (1: pinza de sujeción Cadiere, 2: pinza bipolar, 3:  cámara 4: tijera monopolar) (orden de derecha a izquierda)

o  Control del centro remoto a través del trocar de asistente

o  Burpen (presionar Port-Clutch 2x para aliviar la pared abdominal)

o  Cambio a la consola

Se opera con una pinza de sujeción Cadiere a través del trócar derecho, una pinza bipolar a la izquierda junto a ella, seguida de la cámara y las tijeras monopolares completamente a la izquierda exterior.

El omento se tensa con la pinza de agarre Cadiere hacia ventral y craneal. El asistente de mesa mantiene el colon transverso hacia caudal y crea contratracción.

Se comienza en la línea media, elevando inicialmente el omento de manera estratificada del transverso, hasta alcanzar la bolsa. La preparación se realiza inicialmente hacia la izquierda, desprendiéndose el omento de la flexura izquierda y, si es necesario, del colon izquierdo (si adherente). Posteriormente, la preparación se realiza hacia la derecha, en la que el mesocolon transverso se libera del „mesogastrio“ (tronco de los vasos gastromentales derechos). Finalmente, el omento se desprende de la flexura derecha y, si es necesario, del colon ascendente.

Precaución:

El omento llega muy cerca del colon transverso. ¡Durante la preparación, deben evitarse las lesiones térmicas del transverso!

Observación:

La omentectomía es un paso quirúrgico laborioso y no infrecuente que consume tiempo. Sin embargo, por razones oncológicas, nos adherimos a la omentectomía en bloc, ya que esta se puede realizar de manera rápida y segura con el robot.

El estómago con el omento adherido se eleva craneal y ventralmente con la Cadiere. En el borde inferior del páncreas se visualiza la desembocadura de la vena gastroepiploica en el tronco de Henle.

El vaso se ocluye centralmente con doble clip y periféricamente con uno simple usando clips verdes Hemoloc® Clips y posteriormente se secciona. El origen de la arteria gastroepiploica desde la arteria gastroduodenal se ocluye de la misma manera y se separa.

A continuación se realiza la preparación fina postpilórica, tanto ventral como dorsal, hasta el otro lado para preparar la posterior sección.

Tensión del estómago así como del colon transverso y disección del colon en la capa correcta hacia caudal. Esto se realiza hasta el ligamento esplenocólico, que se transecciona, y el colon se prepara ulteriormente hacia caudal.

A continuación se produce el cambio al Vessel Sealer y la liberación de adherencias al bazo, hasta que la flexura mayor esté completamente liberada de este.

Precaución: Se requiere la mayor precaución aquí para evitar desgarros capsulares por tracción, que pueden causar hemorragias molestas, o si no se detectan a tiempo, llevar a hemorragias postoperatorias.

Ahora se procede a la exposición y preservación cuidadosa de los vasos en el hilio esplénico. Preparación adicional hacia craneal a lo largo de la curvatura mayor con sección de las gastricae breves.

Después de la preparación inicial, ahora se enfoca el hiato esofágico. En primer lugar, se realiza la exposición de los pilares del diafragma, que discurren a ambos lados del esófago y a través de los cuales pasa el órgano. La musculatura diafragmática se moviliza con cuidado para ampliar el acceso al esófago. La parte distal del esófago ahora se expone. Debe separarse de los tejidos adyacentes para crear suficiente espacio para una posterior transección y resección. Después de la exposición del esófago, sigue la separación del omento menor (Omentum minus) del hígado. Para permitir una continuación sin interrupciones de la resección, este tejido se disecciona con cuidado. Durante la separación, se debe prestar atención a una separación segura para evitar hemorragias de los vasos menores que discurren a través del omento.