Anatomía - Gastrectomía total, asistida por robot con linfadenectomía D2

• El estómago es un órgano hueco muscular entre el esófago y el duodeno. Se encuentra en el abdomen superior izquierdo y medio directamente debajo del diafragma. El estómago, con un llenado moderado, mide en promedio 25 a 30 cm de largo y tiene una capacidad de 1,5 litros, en casos extremos hasta 2,5 litros. La posición, el tamaño y la forma del estómago son muy variables según la edad, el estado de llenado y la posición corporal. Existen grandes diferencias interindividuales.
• El estómago se divide en diferentes secciones:
  • Cardias (entrada del estómago, boca superior del estómago, Ostium cardiacum):
    El cardias es una zona de 1-2 cm de largo en la que el esófago desemboca en el estómago. Aquí se encuentra la transición abrupta de la mucosa esofágica a la mucosa gástrica, que suele ser bien visible con el endoscopio.
  • Fundus gastricus: Por encima de la entrada del estómago, el fundus se aboveda hacia arriba, también llamado cúpula gástrica o Fornix gastricus. El fundus suele estar lleno de aire, que se traga involuntariamente al comer. En la persona de pie, el fundus forma el punto más alto del estómago, por lo que en la radiografía el aire acumulado es visible como «burbuja gástrica». Frente a la entrada del estómago, el fundus está delimitado por un pliegue agudo (Incisura cardialis).
  • Corpus gastricum (cuerpo del estómago): El cuerpo del estómago forma la parte principal del estómago. Aquí se encuentran pliegues longitudinales profundos de la mucosa (Plicae gastricae), que se extienden desde la entrada del estómago hasta el píloro y también se denominan «calle gástrica».
  • Píloro (Pars pylorica, portero gástrico):
    Esta sección comienza con el antro pilórico dilatado, seguido del canal pilórico (Canalis pyloricus) y termina con el portero gástrico propiamente dicho (Pylorus). Aquí se encuentra el músculo esfínter gástrico (M. sphincter pylori), que consiste en una capa muscular anular fuerte y cierra la boca inferior del estómago (Ostium pyloricum). El píloro regula la salida del estómago y permite que pequeñas cantidades de papilla alimenticia (quimo) pasen periódicamente al duodeno siguiente.

El estómago se encuentra intraperitoneal y por lo tanto está cubierto por una capa de serosa; solo la cardias dorsal está libre de serosa. Debido a la rotación embrionaria del estómago, los mesogastrios originales pasan de su posición sagital a una orientación frontal: El omento menor discurre desde la curvatura menor hasta la porta hepática, mientras que el omento mayor se extiende desde la curvatura mayor hasta el colon transverso, el bazo y el diafragma.

El estómago está fijado y estabilizado en la cavidad abdominal mediante ligamentos que, entre otros, se dirigen al hígado y al bazo. Con su lado convexo forma la curvatura mayor del estómago (Curvatura major) y con su lado cóncavo la curvatura menor del estómago (Curvatura minor). La pared anterior se denomina Paries anterior y la pared posterior como Paries posterior. Del área de la curvatura mayor surge el omento mayor, mientras que el omento menor se extiende entre el lóbulo izquierdo del hígado y la curvatura menor.

Anatomía topográfica del estómago

Ventral (delante):

• La pared anterior del estómago se encuentra en su mayor parte directamente contra la pared abdominal.
• En la zona superior limita con el lóbulo izquierdo del hígado (Lobus sinister hepatis).

Dorsal (detrás):

• Detrás del estómago se encuentra la bolsa omental (Bursa omentalis).
• Estructuras vecinas importantes son el páncreas (Pancreas), el bazo (Splen), el riñón izquierdo y la glándula suprarrenal.

Craneal (arriba):

• La entrada del estómago (Cardia) se encuentra en vecindad directa con el esófago (Esófago) y el diafragma.
• El fundus se encuentra debajo de la zona izquierda del diafragma y limita con el bazo.

Caudal (abajo):

• El estómago pasa a través del píloro al duodeno, que ya se encuentra en el abdomen superior derecho.

Lateral (lateral):

• En el lado izquierdo, el estómago está limitado por el bazo, que está conectado con él a través del Lig. gastrosplenicum.
• En el lado derecho, la curvatura menor está en contacto con la porta hepática (Porta hepatis).

Pared gástrica
La pared gástrica muestra bajo el microscopio, de dentro hacia fuera, una estructura en capas característica:

Tunica mucosa:
La Tunica mucosa es la capa de mucosa que reviste el estómago por dentro. Se divide en tres subcapas:

• La Lamina epithelialis mucosae forma un moco resistente y neutro que protege la mucosa gástrica de daños mecánicos, térmicos y enzimáticos.
• Debajo se encuentra la Lamina propria mucosae como capa de deslizamiento, en la que están incrustadas las glándulas gástricas (Glandulae gastricae).
• Finalmente, sigue la Lamina muscularis mucosae, una fina capa muscular que puede cambiar el relieve de la mucosa.

Tela submucosa:
Esta capa de deslizamiento laxa consiste en tejido conjuntivo y contiene una densa red de vasos sanguíneos y linfáticos, así como el Plexus submucosus (Meißner-Plexus), un plexo de fibras nerviosas que controla la secreción gástrica. Este plexo funciona en gran medida de forma autónoma, pero está influido por el sistema nervioso vegetativo.

Tunica muscularis:
La Tunica muscularis es una capa muscular fuerte que consta de tres capas con fibras musculares de diferente orientación:

• una capa interna con fibras musculares oblicuas (Fibrae obliquae),
• una capa media de músculo circular (Stratum circulare),
• una capa externa de músculo longitudinal (Stratum longitudinale).
  Estas capas musculares permiten la peristalsis del estómago y aseguran la mezcla del Chymus con el jugo gástrico. Entre la capa circular y la longitudinal discurre el Plexus myentericus (Auerbach-Plexus), que controla los movimientos musculares. Al igual que el Plexus submucosus, este plexo funciona en gran medida de forma autónoma, pero está influido por el sistema nervioso vegetativo.

Tela subserosa y Tunica serosa:
Tras otra capa de deslizamiento de tejido conjuntivo (Tela subserosa) sigue la Tunica serosa, que se divide en varias capas:

• La Lamina propria serosae contiene vasos sanguíneos y linfáticos, nervios y células de la defensa inmunitaria, que se denominan manchas lechosas (Maculae lacteae).
• La Lamina epithelialis serosae, orientada hacia la cavidad corporal, consiste en un epitelio plano monocapa (Serosaepithel). Esta capa brillante y transparente asegura, mediante una fina película de líquido, una buena movilidad del estómago respecto a los órganos adyacentes.

Glándulas gástricas
Las glándulas gástricas (Glandulae gastricae) se encuentran en la Lamina propria mucosae y están presentes principalmente en el fundus y el cuerpo del estómago. Hasta 100 glándulas se encuentran en 1 mm² de la superficie de la mucosa. En los conductos glandulares se encuentran diferentes tipos de células:

Células mucosas:
Estas células producen el mismo moco neutro que las células epiteliales y contribuyen así a la protección de la mucosa gástrica.

Células accesorias:
Estas células situadas superficialmente secretan moco alcalino que, gracias a los iones de hidrogenocarbonato contenidos (HCO₃⁻), presenta un pH alto. Este moco regula el pH del estómago y protege la mucosa de la autodigestión por ácido clorhídrico (HCl) y enzimas. Estas células son especialmente numerosas en la cardias y en el fundus del estómago.

Células principales:
Las células principales producen la enzima precursora inactiva Pepsinogen. Esta se transforma por el ácido clorhídrico (HCl) en la enzima activa Pepsin, que digiere las proteínas de los alimentos. Dado que la activación solo se produce en la superficie de la glándula, se evita la autodigestión de las glándulas. Las células principales se encuentran principalmente en el cuerpo del estómago.

Células parietales:
Estas células, que son frecuentes en el cuerpo del estómago, forman iones de hidrógeno (H⁺), que se necesitan para la producción de ácido clorhídrico (HCl). El ácido clorhídrico tiene un pH muy bajo de 0,9–1,5. Además, las células parietales producen el llamado Intrinsic Factor, que en el intestino forma un complejo con la vitamina B12, lo que permite la absorción de la vitamina. La vitamina B12 es esencial para la eritropoyesis. Una deficiencia debida a la extirpación del estómago puede llevar a anemia.

Células G:
Estas células se encuentran preferentemente en el antro del estómago y producen la hormona Gastrin, que estimula la formación de ácido clorhídrico en las células parietales

El estómago sirve como reservorio para los alimentos ingeridos y cumple un papel central en la digestión. Sus principales tareas son el almacenamiento, la mezcla y la predigestión de los alimentos. En este proceso, el quimo (quimo) se libera gradualmente en porciones controladas a través del píloro (píloro) al duodeno, donde se continúa la digestión propiamente dicha.

Almacenamiento y mezcla de los alimentos

El estómago puede recibir grandes cantidades de alimentos, que se almacenan durante varias horas. Esto permite un suministro constante de energía y hace posible cubrir las necesidades diarias de alimentos con solo unas pocas comidas más grandes. Los alimentos se desmenuzan mecánicamente en el estómago por la musculatura fuerte de la túnica muscular y se mezclan con jugo gástrico mediante contracciones rítmicas, hasta que se forma un quimo homogéneo.

Formación y función del jugo gástrico

En el estómago se produce continuamente jugo gástrico, que consiste en moco, ácido clorhídrico (HCl), enzimas y otros componentes:

• Moco (mucina): El moco producido por las células epiteliales y las células accesorias protege la mucosa gástrica de los efectos agresivos del ácido clorhídrico y de daños mecánicos.
• Ácido clorhídrico (HCl): Se forma por las células parietales (células parietales) y asegura un medio fuertemente ácido (valor de pH 0,9–1,5). Este ácido tiene varias funciones importantes:
  • Desnaturaliza las proteínas de los alimentos y las prepara para la digestión enzimática.
  • Activa el pepsinógeno inactivo, producido por las células principales, en la forma activa pepsina, que descompone las proteínas en péptidos más pequeños.
  • Actúa de manera antibacteriana y previene que los patógenos entren en el intestino a través de los alimentos.

Predigestión de los componentes de los alimentos

El estómago inicia la digestión de las proteínas. La enzima pepsina divide las proteínas grandes en polipéptidos más pequeños, preparando así los alimentos para su posterior procesamiento en el intestino delgado. Los carbohidratos y las grasas se digieren solo de manera limitada en el estómago, ya que el trabajo principal de su digestión ocurre en el intestino delgado.

Regulación de la función gástrica

La función gástrica se regula mediante una interacción compleja de nervios y hormonas:

• El plexo mientérico y el plexo submucoso controlan los movimientos gástricos y la secreción del jugo gástrico. Ambos funcionan de manera autónoma, pero son influenciados por el sistema nervioso vegetativo (vagal y simpático).
• Hormonas como la gastrina, formada por las células G en el antro del estómago, promueven la producción de jugo gástrico y estimulan las contracciones de la musculatura gástrica.

Transmisión del quimo

Después del almacenamiento y procesamiento de los alimentos, el quimo se transporta hacia el píloro mediante los movimientos peristálticos de la musculatura gástrica. El píloro se abre solo temporalmente para liberar pequeñas cantidades de quimo al duodeno. De esta manera, se asegura que el intestino delgado no se sobrecargue y que las enzimas digestivas y las sales biliares puedan trabajar de manera efectiva.

Interacción del estómago con otros órganos

El estómago está integrado de manera central en la digestión y trabaja en estrecha colaboración con varios órganos para preparar óptimamente los nutrientes de los alimentos:

• Esófago: El estómago recibe los alimentos a través del esfínter esofágico inferior (cardias), que previene el reflujo de jugo gástrico hacia el esófago.
• Hígado y vesícula biliar: El hígado produce bilis, que se almacena en la vesícula biliar. Después del paso por el estómago, el quimo llega al duodeno, donde se libera la bilis para emulsionar las grasas.
• Páncreas: El páncreas produce enzimas digestivas (p. ej., amilasa, lipasa, proteasas) así como bicarbonato, que neutraliza el quimo ácido. Estas enzimas también se liberan en el duodeno.
• Intestino delgado: El estómago libera el quimo predigerido en pequeñas porciones al duodeno, donde ocurre la digestión principal y la absorción de nutrientes. El duodeno da retroalimentación al estómago mediante hormonas como secretina y colecistoquinina para regular la secreción de ácido gástrico y el vaciado.
• Bazo: Aunque el bazo no está directamente involucrado en la digestión, suministra sangre al estómago de manera indirecta a través de la A. splenica. Además, juega un papel importante en la defensa inmunitaria y filtra microorganismos que podrían entrar en el cuerpo a través de los alimentos.

Esta interacción compleja asegura que el quimo se procese paso a paso y se prepare para la absorción en el intestino. Las hormonas, los nervios y los reflejos locales coordinan los procesos entre los órganos y los adaptan a la situación alimentaria respectiva.

Suministro arterial

El suministro arterial del estómago se realiza a través de varios vasos sanguíneos, que todos surgen del Truncus coeliacus no pareado. Estos vasos discurren a lo largo de las dos curvaturas gástricas y forman entre sí una red de arcadas vasculares, que abastece ampliamente al estómago. Las arterias más importantes son:

• Arteria gastrica dextra: Esta surge de la A. hepatica propria y discurre a lo largo de la parte inferior de la curvatura menor.
• Arteria gastrica sinistra: Abastece la parte superior de la curvatura menor y es una rama directa del Truncus coeliacus.
• Arteriae gastricae breves: Estas pequeñas arterias surgen de la A. splenica (arteria esplénica) y abastecen el fundus del estómago.
• Arteria gastroepiploica (gastro-omentalis) dextra: Surge de la A. gastroduodenalis y discurre a lo largo de la parte derecha de la curvatura mayor.
• Arteria gastroepiploica (gastro-omentalis) sinistra: Esta surge también de la A. splenica y abastece la parte izquierda de la curvatura mayor.
• Arteria gastrica posterior: Esta arteria, una rama de la A. splenica, abastece la pared posterior del estómago.

El suministro del estómago se realiza principalmente a través de dos arcadas vasculares:

1. Curvatura menor: Aquí forman la A. gastrica sinistra y la A. gastrica dextra una anastomosis.
2. Curvatura mayor: Aquí se realiza el suministro a través de la A. gastroepiploica sinistra y la A. gastroepiploica dextra, que también se anastomosan entre sí.

Suministro venoso

El drenaje venoso del estómago se realiza paralelo al suministro arterial. Cuatro grandes venas discurren a lo largo de las dos curvaturas gástricas y conducen la sangre finalmente a través de la Vena portae hepatis:

• Vena gastrica sinistra y dextra: Estas venas acompañan a las arterias homónimas a lo largo de la curvatura menor y desembocan directamente en la Vena portae hepatis.
• Vena gastroomentalis (gastroepiploica) sinistra: Esta vena discurre a lo largo de la parte izquierda de la curvatura mayor y desemboca en la Vena splenica.
• Venae gastricae breves: Acompañan a las Arteriae gastricae breves y desembocan también en la Vena splenica.
• Vena gastroomentalis (gastroepiploica) dextra: Esta vena discurre a lo largo de la parte derecha de la curvatura mayor y desemboca en la Vena mesenterica superior.

Todas las venas colectoras desembocan finalmente en la vena porta (Vena portae), por lo que la sangre venosa del estómago llega al hígado.

Suministro nervioso

El suministro nervioso del estómago se realiza a través del sistema nervioso autónomo e incluye tanto componentes simpáticos como parasimpáticos. Además, están involucradas fibras nerviosas sensitivas.

Simpático:
La parte simpática inerva especialmente la musculatura del píloro (Pylorus). Las fibras nerviosas simpáticas surgen del Ganglion coeliacum.

Parasimpático (N. vagus):
El Nervus vagus (X. nervio craneal) abastece la musculatura gástrica restante así como las glándulas del estómago.

• La rama vagal derecha forma el Truncus vagalis posterior y discurre hacia la pared posterior del estómago.
• La rama vagal izquierda forma el Truncus vagalis anterior e inerva la pared anterior del estómago.
  Ambas ramas vagales llegan a través del Hiatus oesophageus del diafragma a la cavidad abdominal.

Fibras sensitivas:
Las fibras sensitivas aferentes del estómago discurren a través del Nervus splanchnicus major y terminan en los ganglios espinales torácicos. Estas fibras son responsables de la percepción del dolor y la distensión del estómago.

Drenaje linfático del estómago

Los vasos linfáticos del estómago discurren paralelos al suministro arterio-venoso y desembocan en diferentes estaciones de ganglios linfáticos. Este drenaje juega un papel decisivo en la diseminación de células tumorales y en el diagnóstico de carcinomas gástricos.

Drenaje linfático por regiones:

• Curvatura menor:
  La linfa fluye paralela a las Aa. gastricae sinistra et dextra y se drena en los Nll. gastrici sinistri et dextri.
• Fondo:
  La linfa del fondo fluye a lo largo de la A. splenica hacia los Nll. splenici.
• Curvatura mayor:
  La linfa sigue la suspensión del Omentum majus (epiplón mayor) y drena en los Nll. gastroomentales dextri et sinistri.
• Región pilórica:
  La linfa de la zona del píloro se drena en los Nll. pylorici.

Continuación del drenaje linfático:
Desde los ganglios linfáticos regionales, la linfa fluye ulteriormente:

• Hacia los Nll. coeliaci (ganglios linfáticos en el tronco celíaco).
• Hacia los ganglios linfáticos mesentéricos superiores.
• A través del Ductus thoracicus hacia el sistema venoso.

Particularidad – Ganglio linfático de Virchow:
Un carcinoma gástrico avanzado puede llevar a una metástasis en la región cervical izquierda, donde el llamado ganglio linfático de Virchow (en la fosa supraclavicular izquierda) se hace notorio. Este hallazgo es un signo clínico importante de una diseminación tumoral diseminada.

Estaciones de ganglios linfáticos por compartimentos

Por razones quirúrgicas, las estaciones de ganglios linfáticos del estómago se dividen en tres compartimentos:

Compartimento I (Grupo de GL 1–6):
Ganglios linfáticos directamente en el estómago:

• Paracardiales (Grupo 1 y 2).
• En la curvatura menor y mayor (Grupo 3 y 4).
• Suprapilóricos e infrapilóricos (Grupo 5 y 6).

Compartimento II (Grupo de GL 7–11):
Ganglios linfáticos a lo largo de los grandes vasos:

• A. gastrica sinistra (Grupo 7).
• A. hepatica communis (Grupo 8).
• Truncus coeliacus (Grupo 9).
• Hilio esplénico (Grupo 10).
• A. lienalis (Grupo 11).

Compartimento III (Grupo de GL 12–16):
Ganglios linfáticos en el entorno del estómago y de los grandes vasos abdominales:

• Lig. hepatoduodenale (Grupo 12).
• Detrás de la cabeza del páncreas (Grupo 13).
• En la raíz mesentérica y el mesenterio (Grupo 14 y 15).
• A lo largo de la Aorta abdominalis (Grupo 16).

Relevancia clínica

El conocimiento detallado del drenaje linfático y de las estaciones de ganglios linfáticos del estómago es especialmente decisivo en la planificación de operaciones (linfadenectomía oncoquirúrgica obligatoria en carcinomas gástricos). Los compartimentos de ganglios linfáticos ayudan a definir los límites de resección y a determinar con precisión el estadio tumoral postoperatorio.