Gestión perioperatoria - Gastrectomía total, asistida por robot con linfadenectomía D2

Carcinoma gástrico primario

En un enfoque terapéutico curativo y resecabilidad local, existe básicamente una indicación quirúrgica, siempre que no existan factores de riesgo significativos (p. ej., enfermedades previas o el estado general del paciente; véase también contraindicaciones).

En tumores localmente avanzados de los estadios II y III (cT1/cT2N+ así como cT3/resecable cT4Nx) se debe realizar una quimioterapia pre o perioperatoria.

Para lograr márgenes de resección libres de tumor (R0), se debe mantener en general un margen de seguridad proximal de 5 cm (para el tipo intestinal según Lauren) o 8 cm (para el tipo difuso según Lauren) – excepto en carcinomas mucosos (T1a N0 M0). La extensión de la resección (gastrectomía total versus subtotal) se determina por la localización y extensión del tumor, así como por el tipo histológico, que requiere un margen de seguridad correspondiente.

Carcinoma gástrico temprano

Un carcinoma gástrico temprano se define como un tumor que – independientemente del estado de los ganglios linfáticos, la extensión superficial y la metástasis a distancia – está limitado a la mucosa y submucosa de la pared gástrica. La muscularis propia del estómago está por definición libre de tumor.

En los carcinomas tempranos, la frecuencia de metástasis en ganglios linfáticos varía. Los tumores que ya infiltran la submucosa no son candidatos para una terapia endoscópica, ya que se debe esperar metástasis en ganglios linfáticos con una probabilidad del 4-20%.

Aproximadamente el 5 % de los pacientes presentan un carcinoma gástrico temprano de tipo mucoso (pT1m), en el que una terapia curativa es posible mediante una resección endoscópica, ya que la probabilidad de metástasis en ganglios linfáticos es extremadamente baja. Los pacientes afectados tienen una excelente prognosis con una tasa de supervivencia a cinco años superior al 90 %.

Indicaciones para la resección endoscópica

Los carcinomas gástricos superficiales limitados a la mucosa (aprox. 5 % de los pacientes) pueden tratarse con una resección endoscópica considerando los siguientes criterios:

• Lesiones de < 2 cm de tamaño en tipos elevados
• Lesiones de hasta 1 cm de tamaño en tipos planos
• Grado de diferenciación histológico: bueno o moderado (G1/G2)
• Sin ulceración macroscópica
• Invasión limitada a la mucosa

Situaciones especiales:

Carcinoma del remanente gástrico (tumores recurrentes después de gastrectomía subtotal):
Gastrectomía del remanente con el resultado de una gastrectomía total.

Oligometastatización:
En el marco de un enfoque multimodal, dentro de estudios y con posibilidad técnica, se pueden extirpar todas las localizaciones metastásicas. Las metástasis descubiertas por primera vez intraoperatoriamente pueden, análogamente a la guía del esófago, – siempre que sean resecables R0 – ser resecadas conjuntamente.

Metástasis peritoneales:

Requisitos previos:

• PCI < 12
• Resección completa de todas las porciones tumorales macroscópicamente visibles posible

Procedimiento:

• Terapia sistémica neoadyuvante
• Resección oncológica (gastrectomía/resección gástrica subtotal) con linfadenectomía D2 y márgenes de resección libres de tumor
• Resección completa de las metástasis peritoneales (cirugía citorreductora)
• Quimioterapia intraperitoneal hipertérmica

En un enfoque terapéutico paliativo puede estar indicada en raros casos una gastrectomía (p. ej., en caso de hemorragia, perforación, estenosis).

Linfadenectomía

La extirpación de los ganglios linfáticos de los compartimentos I y II se denomina LAD D2 y representa la linfadenectomía estándar en el carcinoma gástrico. Se considera el estándar de oro.

Basado en la clasificación japonesa (numeración), los ganglios linfáticos se agrupan en varios compartimentos. Los ganglios linfáticos D1 incluyen las estaciones 1 a 6, el compartimento D2 incluye adicionalmente las estaciones 7 a 11.

Los ganglios linfáticos de la estación 12 se resecan conjuntamente en carcinomas distales localizados en la curvatura menor en el marco de la resección oncológica. Los ganglios linfáticos en el conducto biliar principal (estación 12b, se valora como M1) a menudo no se resecan para evitar una lesión/desvascularización del conducto biliar.

En el compartimento D3 se encuentran los grupos 12 a 15, que por definición no son estaciones de ganglios linfáticos regionales del estómago. Dado que se valoran pronósticamente como metástasis a distancia, se clasifican como M1 LYM en caso de afectación.

Para obtener una clasificación pN0, la UICC requiere un número mínimo de 16 ganglios linfáticos regionales a examinar. En la guía S3 alemana se indica un número de ganglios linfáticos a aspirar de ≥ 25.

Específicas del paciente:

• Estado general muy reducido (p. ej., por caquexia tumoral)
• Estado ECOG ≥ 2
• Comorbilidades relevantes con incapacidad para cirugía o anestesia, p. ej.:
  • Cirrosis hepática Child B y C
  • Función cardíaca y pulmonar deficiente (estado NYHA y estado GOLD)
  • Estenosis carotídea de alto grado antes de la terapia
  • Abdomen adherido en relación con un procedimiento mínimamente invasivo

Irresecabilidad relacionada con el tumor:

• Tumor irresecable con infiltración proximal de la A. mesentérica superior o del tronco celíaco
• Cualquier forma de metastatización, excepto si la metastatización es completamente resecable como R0 (p. ej., carcinomatosis peritoneal limitada localmente, metástasis hepática solitaria, metástasis en ganglio linfático distante solitaria).
• Trombosis completa de la vena porta u otras enfermedades con circulaciones colaterales venosas pronunciadas (p. ej., cirrosis hepática).
• En caso de obstrucción de paso o hemorragia tumoral no controlable endoscópicamente, la gastrectomía puede estar indicada en su caso como intervención paliativa.

Obligatorio:

• Exámenes de laboratorio bioquímicos en sangre con los llamados marcadores tumorales (CA 72-4, CA 19-9, CEA)
• Esofagogastroduodenoscopia con biopsias escalonadas (al menos 8 PE)
• Ecografía abdominal: Primer procedimiento de imagen para evaluar metástasis hepáticas.
• Endosonografía para evaluar el estadio T, especialmente para evaluar un carcinoma gástrico temprano (tipo mucosa/submucosa). Identificación de constelaciones de riesgo uT3/4 N+ o detección de ascitis perigástrica. La evaluación de los ganglios linfáticos de la categoría N1–2 es posible, aunque con sensibilidad y especificidad limitadas.
• TC de abdomen/pelvis (con contraste i.v.): Situación local, ganglios linfáticos, metástasis hepáticas
• TC de tórax para excluir metástasis pulmonares
• RM: Para pacientes en los que no se puede realizar una TC.
• La PET-TC no se recomienda de forma rutinaria para el estadiaje de carcinomas gástricos.

En T3/T4 adicionalmente:

Laparoscopia de estadiaje:

Objetivo:
Para aclarar una metástasis peritoneal. Dado que una metástasis peritoneal todavía no se puede excluir de forma segura mediante procedimientos de imagen, se recomienda la laparoscopia diagnóstica para pacientes con carcinoma gástrico localmente avanzado (T3–T4) en principio antes de comenzar una quimioterapia neoadyuvante.
En hasta el 40 % de los casos, se muestra una metástasis peritoneal.

Ventajas de la laparoscopia:

• Además de la posibilidad de confirmar el diagnóstico histológico de metástasis peritoneales, la laparoscopia diagnóstica contribuye a minimizar intentos de exploración abierta innecesarios.
• Permite la detección de metástasis hepáticas subcapsulares pequeñas desconocidas hasta entonces.
• En combinación con ecografía intraoperatoria (IOUS) y excisión de prueba (PE), las metástasis se pueden identificar de manera aún más precisa.

Lavado peritoneal con citología:
Se puede realizar adicionalmente un lavado peritoneal con citología.
La probabilidad de una metástasis peritoneal metacrónica es de aproximadamente el 80 % si hay una citología de lavado positiva.
Actualmente se están realizando estudios para identificar a pacientes que, a pesar de un hallazgo macroscópicamente negativo, podrían beneficiarse de medidas terapéuticas adicionales (p. ej., HIPEC).

Trocars y vía de acceso:
Para permitir la peritonectomía parietal completa en caso de metástasis peritoneal, los trocars en una laparoscopia diagnóstica siempre deben colocarse en la línea alba.
Por lo general, bastan dos trocars:

• Un trocar de 10 para la óptica
• Un trocar de 5 para la pinza de biopsia

Metástasis en el trocar:
Incluso las metástasis en el trocar que aparecen en el curso se pueden extirpar sin problemas en el marco de una laparotomía mediana.

La quimioterapia neoadyuvante como componente integral del concepto de tratamiento en el carcinoma gástrico

En el diagnóstico de un carcinoma gástrico en estadios II y III (cT1/cT2N+ así como cT3/resecable cT4Nx) debería realizarse una quimioterapia perioperatoria según la guía actual. Esta se divide en dos fases:

Quimioterapia preoperatoria (Terapia neoadyuvante):

• Inicio de la quimioterapia antes de la operación.
• El objetivo es reducir el tumor para mejorar la resecabilidad y aumentar la probabilidad de una extirpación completa del tumor.

Quimioterapia postoperatoria (Terapia adyuvante):

• Continuación de la quimioterapia después de la operación.
• El objetivo es eliminar restos tumorales microscópicos o posibles metástasis microscópicas y así reducir el riesgo de recidiva.

Mediante este enfoque perioperatorio se puede aumentar la tasa de resección R0 (libre de tumor) y reducir la tasa de recidiva sistémica. Esto conduce a una mejora del pronóstico general de los pacientes.

Régimen FLOT:

• FLOT representa una combinación de cuatro quimioterapéuticos: 5-Fluorouracilo, Leucovorina, Oxaliplatino y Docetaxel.
• Este régimen se ha establecido tanto en Alemania como internacionalmente como estándar para la quimioterapia perioperatoria.
• Sin embargo, el valor pronóstico de este enfoque terapéutico sigue siendo discutido. Existen consideraciones sobre si se trata de un sobretratamiento o si realmente representa un concepto sensato.
  (Gockel I, Lordick F. Neoadjuvante Chemotherapie beim Magenkarzinom. Chirurg. 2020 May;91(5):384-390.)

Evaluación de la respuesta a la terapia:

Después de la finalización de la terapia neoadyuvante, se recomienda evaluar la respuesta al tratamiento mediante TC y endoscopia, para verificar la efectividad de la terapia y planificar el procedimiento posterior.

En caso de quimioterapia preoperatoria planificada:

Implantación de puerto:

• Antes del inicio de la quimioterapia se implanta un puerto para garantizar el acceso a los quimioterapéuticos.

Exploración laparoscópica para aclarar una carcinomatosis peritoneal:

• Esta sirve para la detección temprana de una metástasis peritoneal, que posiblemente no sea detectable de manera segura con procedimientos de imagen.

En su caso, inserción de stent en caso de disfagia:

• Si el tumor causa disfagia (dificultades para tragar), se puede insertar un stent para apoyar la ingesta de alimentos.

En caso de resección planificada:

Nutrición preoperatoria:

• En su caso, iniciar una terapia nutricional preoperatoria en pacientes que han perdido peso de manera significativa antes de la operación.
• Debe elaborarse un concepto nutricional de manera temprana, preferiblemente ya al inicio de la terapia multimodal.
• También los pacientes sin signos de desnutrición deberían tomar soluciones bebibles equilibradas adicionalmente a la alimentación normal durante 5–7 días, para optimizar su ingesta nutricional.

El día antes del día de la OP:

• Análisis de laboratorio bioquímico actual: Para determinar valores relevantes como el grupo sanguíneo y solicitar concentrados de eritrocitos.
• Profilaxis de trombosis: Se realiza una profilaxis de trombosis con heparina de bajo peso molecular (HBPM) y medias antitrombóticas según la guía de profilaxis de trombosis.

Riesgos generales de la cirugía:

• Trombosis, embolia pulmonar
• Trastorno de la cicatrización de la herida
• Lesión de órganos internos (p. ej. intestino, hígado, bazo)
• Intervenciones posteriores
• Sangrado/hemorragia postoperatoria
• Neumonía
• Infección del tracto urinario
• Intolerancia a la heparina, HIT (trombocitopenia inducida por heparina)

Riesgos específicos de la cirugía:

• Conversión a un procedimiento abierto
• Letalidad entre 2 y 10 %
• Decisión final sobre el procedimiento de resección solo intraoperatoriamente
• Insuficiencia anastomótica
• Insuficiencia del muñón duodenal
• Sangrado endoluminal/ intraabdominal
• Perfusión reducida del estómago de reemplazo
• Absceso intraabdominal, peritonitis
• Pancreatitis o fístulas pancreáticas
• Trastorno de la cicatrización de la herida
• Hernia incisional

Posible extensión requerida de la intervención:

• Colecistectomía
• Resección simultánea de metástasis hepáticas
• Esplenectomía

Indicaciones sobre:

• Pérdida de peso temporal
• Hábitos alimenticios alterados
• Drenajes, sonda gástrica, catéter urinario
• Posible transfusión de sangre ajena

• Anestesia por intubación
• Sonda gástrica
• ZVK (Catéter venoso central)
• PDK (Catéter peridural)
• DK (Catéter permanente, transuretral) o intraoperatoria SPF (cateterización vesical suprapúbica)

Se posiciona al paciente en posición supina en ligera posición anti-Trendelenburg sobre la gran almohada de vacío. El brazo izquierdo puede ser extendido en ese caso. Mediante el uso de la almohada se prescinde de todos los soportes adicionales.

Precaución:  El posicionamiento es particularmente importante, ya que el paciente se acopla al manipulador del robot. Existe un riesgo de lesión en la pared abdominal si el paciente se desliza.

El equipo quirúrgico consta generalmente de dos cirujanos, el cirujano de consola y el asistente de mesa. El asistente de mesa se sienta a la izquierda del paciente. La torre de vídeo está a la derecha a la altura del tronco. La anestesia se encuentra en la cabecera y el cuidado OP a la izquierda del asistente de mesa

Instrumentación robótica:

• Pinza Cardiere o Tip-Up,
• (Maryland bipolar Forceps),
• fenestrated bipolar Forceps,
• Cámara (30°),
• tijeras monopolares,
• Vesselsealer,
• Grapadora lineal SureForm 60 con cargador azul

Trocars:

Robótico

• Tres trocars robóticos de 8 mm
• Un trocar robótico de 12 mm

Laparoscópico

• Un trocar de asistente de 12 mm

Instrumentación básica:

• Bisturí 11
• Tijeras de disección
• Retractor de Langenbeck
• Sistema de aspiración
• Portaagujas
• Tijeras para sutura
• Pinzas
• Compresas
• Torundas
• Material de sutura para la fascia de la pared abdominal en el área de los trocars a partir de 10 mm Vicryl 0 con aguja UCLX, para la incisión de extracción PDS 0 o PDS 2/0. Subcutáneo (3-0 trenzado, reabsorbible), Piel (3-0 monofilamento, reabsorbible)
• Si procede, aguja de Veress
• Si procede, pinzas de Backhaus
• Esparadrapo

Instrumentación adicional

• Grapadora circular EEA 25 mm o 29 mm
• Sistema de gas para neumoperitoneo
• Pinza de agarre atraumática laparoscópica
• Torunda con mango laparoscópica
• Sistema de aspiración-irrigación laparoscópico
• Bolsa de extracción para la pieza
• Protector de herida Alexis tamaño S/M + guante
• Aplicador de clips si no es robótico, p. ej. Hemoloc® Clips

Configuración de instrumentos con “dos manos izquierdas“

• Puerto 1 (8mm): Pinza Cardiere o Tip-Up
• Puerto 2 (8 mm): bipolar Forceps, grapadora lineal
• Puerto 3 (8 mm): Cámara
• Puerto 4 (12 mm): Tijeras/Vesselsealer/Grapadora lineal

Adicionalmente:

• Trocar de asistente:
• Aplicador de clips,
• pinzas de agarre intestinal atraumáticas,
• Aspirador con irrigación,
• Torunda con mango
• Grapadora circular a través de protector de herida Alexis tamaño S/M + guante

Principios:

• la eutrofia preoperatoria y la normovolemia con una ingesta de líquidos hasta 2 horas preoperatorias
• un manejo anestésico contemporáneo y el uso de procedimientos regionales
• la renuncia en la mayor medida posible a drenajes y accesos invasivos
• la técnica quirúrgica mínimamente invasiva y ahorradora de sangre posible
• una terapia del dolor postoperatoria con reducción de la necesidad de opioides
• una movilización temprana
• un inicio temprano de la alimentación así como
• una planificación del alta oportuna con el uso de un manejo del alta.

En detalle:

• Monitorización en unidad de cuidados intensivos (mín. 24 horas)
• Retirar drenajes intraabdominales dirigidos según el volumen de drenaje
• Opcionalmente, en el 5.º día postoperatorio se puede realizar una radiografía con MDP (paso gastro-intestinal) o un control endoscópico de las condiciones de la anastomosis.
• Si se realizó esplenectomía: ¡Vacunación contra Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y meningococos!
• Gastrectomía: sustitución parenteral de por vida de vitamina B 12 ; en caso de aparición de heces grasas, se indica la administración de enzimas pancreáticas (Kreon).
• Sustitución de hierro y vitaminas (vitamina B12, ácido fólico, vitamina D) en el curso postoperatorio posterior (aprox. a partir del 3.er mes postoperatorio).
• Después de quimioterapia preoperatoria, se debe decidir de manera interdisciplinaria sobre la quimioterapia postoperatoria dependiendo del grado de regresión, la respuesta clínica, la tolerabilidad y el estado general. Según las directrices alemanas actuales, en caso de progresión se recomienda no continuar la quimioterapia postoperatoriamente.

Seguimiento: Los tumores del abdomen superior tienen en general un pronóstico bastante malo. Durante mucho tiempo no hubo consenso sobre cómo se debería realizar el seguimiento. Gracias a conceptos terapéuticos multimodales cada vez más potentes, los pacientes con una metástasis limitada posiblemente puedan obtener una segunda oportunidad de curación a través del seguimiento. Por primera vez, la directriz actual recomienda un seguimiento estructurado. Incluye el control clínico y endoscópico así como el control mediante imagenología. Los intervalos deberían ser al menos semestrales en los primeros 2 años y anualmente después hasta el 5.º año. 

Alta: a partir del 5.º día postoperatorio

Profilaxis de trombosis: Movilización temprana, medias antitrombosis (ATS), heparina de bajo peso molecular (NMH).
Debido a la gran intervención, existe aquí un alto riesgo de tromboembolia. A tener en cuenta: función renal, HIT II (anamnesis, control de plaquetas).
Siga aquí el enlace a la directriz actual Profilaxis de la tromboembolia venosa (TEV).

Analgesia postoperatoria:

Nota: Para la cuantificación de los dolores postoperatorios están disponibles varias escalas, con cuya ayuda el paciente puede determinar varias veces al día su propio nivel de dolor, como la NRS (escala de calificación numérica 0–10), la VAS (escala analógica visual) o la VRS (escala de calificación verbal).

Atención: Aspirar a la renuncia en la mayor medida posible a opioides y AINE (efectos adversos sobre la motilidad intestinal y la curación de la anastomosis)

• PDC por el servicio de dolor de anestesia 3.er día post Op ex
• Medicación base: Analgesia oral: 4x1g Novalgin/3x1 g Paracetamol, también combinable, p. ej. fijo Novalgin y s.n. Paracetamol s.n. hasta 3x/día
• Administración de Novalgin: 1g Novalgin en 100 ml solución de NaCl durante 10 minutos como infusión corta iv, o 1 g como tableta oral o 30-40 gotas de Novalgin oral
• Administración de Paracetamol: 1g iv durante 15 minutos cada 8h, o 1g supositorio cada 8h rectal (Atención: tenga en cuenta la altura de la anastomosis1), o 1g como tabletas oral

Atención: La medicación base debe adaptarse al paciente (edad, alergias, función renal).

• Medicación según necesidad: En VAS >= 4  s.n. Piritramida 7,5 mg como infusión corta o sc, o 5 mg Oxigesic agudo
• si el dolor es persistente post OP >= 4 administración de un opioide retardado (p. ej. Targin 10/5 2x/día)

Nota: Si los dolores aparecen solo durante la movilización, se debe administrar una medicación según necesidad 20 minutos antes de la movilización.

Nota: Siga aquí el enlace a PROSPECT (Manejo del dolor postoperatorio específico de procedimientos) así como  a la directriz actual Tratamiento de dolores agudos perioperatorios y postraumáticos y tenga en cuenta el esquema de niveles de la OMS.

Movilización: Reposo físico hasta la finalización de la curación de la herida.

Fisioterapia: Movilización temprana, ejercicios respiratorios

Inicio de la alimentación: : A partir del 1.er día postoperatorio comenzar con sorbos de té. El inicio de la alimentación se inicia tradicionalmente con precaución con sopa después de 3 – 4 días. La yeyunostomía por catéter se puede cargar a partir del 2.º día postoperatorio con té 30ml/h, a partir del 3.er día postoperatorio consistir en la mitad de té, la mitad de solución de nutrición enteral y aumentarse en cantidad. Alimentos sólidos después de MDP (paso gastro-intestinal).

Regulación del tránsito intestinal:
Si el tránsito intestinal no se inicia por sí solo después de 3 – 4 días, se puede ayudar con un laxante suave.

Incapacidad laboral:
La incapacidad laboral abarca por regla general 3-4 semanas y se prolonga correspondientemente en caso de una medida rehabilitadora

Informe médico: El informe médico debe contener información sobre: diagnóstico, terapia, evolución, histología, enfermedades concomitantes, medicación actual, continuación de la profilaxis de TEV, nutrición postoperatoria

Tratamiento de rehabilitación posterior (AHB): si es necesario/deseado: inscribir a través del servicio social