L'appendicectomie est l'intervention abdominale la plus fréquente au monde. Le risque d'appendicectomie au cours de la vie est de 7 à 8 %.
Ce paradigme dans le concept de traitement de l'appendicite aiguë suscite actuellement d'intenses discussions et est remis en question depuis que des modèles thérapeutiques conservateurs ont été publiés et ont trouvé accès à la formation de l'opinion publique.
Actuellement, les données ne suffisent pas à reconnaître un avantage du traitement conservateur, en particulier dans la forme non compliquée, et aucune recommandation ne peut donc être émise en faveur du traitement conservateur de l'appendicite. Des recommandations pour le traitement de l'appendicite aiguë ont été élaborées de manière fondée sur les preuves aussi bien dans la revue Chirurg (recommandations d'un groupe d'experts au regard de la littérature actuelle : Andric et al. Chirurg 2020; 91:700-711) que dans le Deutsches Ärzteblatt (Téoule et al. Dtsch Arztebl Int 2020; 117: 764-74).
Une appendicite aiguë peut être classée, selon son degré de sévérité, en une appendicite non compliquée et une appendicite compliquée. Selon l'EAES (European Association of Endoscopic Surgery), une appendicite non compliquée est une inflammation de l'appendice sans signe de gangrène, de phlegmon environnant, de liquide purulent libre ou d'abcès.
La classification d'une appendicite aiguë en forme non compliquée ou compliquée doit être effectuée avant le traitement, afin de choisir une thérapie adéquate.
Pendant de nombreuses années, la voie d'abord ouverte par incision à cheval (Wechselschnitt) dans le bas-ventre droit a été considérée comme la procédure standard. Aujourd'hui, en Allemagne, une appendicectomie laparoscopique est réalisée de manière standard. Cependant, la voie d'abord ouverte conserve elle aussi sa justification. Les deux abords chirurgicaux sont légitimes dans le monde entier.
Une appendicectomie d'opportunité en l'absence de contre-indication est possible, car malgré un appendice macroscopiquement normal, il peut exister histologiquement une appendicite ou d'autres pathologies telles qu'une endométriose, une néoplasie, une obstruction par des appendicolithes ou des parasites.
L'appendicite non compliquée peut être traitée de manière conservatrice sous certaines conditions. Cependant, une méta-analyse publiée en 2019 (Prechal et al. : Antibiotic therapy for acute uncomplicated appendicitis: a systematic review and meta-analysis. Int J Colorectal Dis 2019) montre que jusqu'à 37 % des patients adultes initialement traités de manière conservatrice subissent finalement une appendicectomie dans l'année.
Les facteurs de risque d'échec du traitement conservateur et d'augmentation de la morbidité sont la mise en évidence d'un appendicolithe, l'obésité, l'âge > 65 ans, l'immunosuppression, les déficits immunitaires acquis et la grossesse.
En cas d'échec du traitement non opératoire (persistance ou progression des symptômes ; environ 14 %), une intervention chirurgicale urgente est nécessaire. On y retrouve alors le plus souvent une situation opératoire compliquée et techniquement exigeante.
L'appendicite compliquée est un tableau clinique grave. En cas de perforation libre, une intervention chirurgicale doit être réalisée sans délai.
En cas de phlegmon périappendiculaire ou d'abcès pérityphlitique, les données actuelles ne permettent pas de formuler une recommandation fiable quant au moment de l'intervention. Une appendicectomie rapide est généralement recommandée, en particulier chez les patients présentant des facteurs de risque, tandis que le macro-abcès et une tumeur inflammatoire conglomérée sont plutôt traités de manière interventionnelle et/ou par antibiothérapie.
En cas de mise en évidence échographique d'un appendice/appendice résiduel après 6 à 8 semaines, une appendicectomie à intervalle doit être réalisée.
Selon la littérature actuelle (Li et al. : Effect of delay to operation on outcomes in patients with acute appendicitis: a systematic review and meta-analysis. J Gastrointest Surg 2019 ; van Dijk et al. : Meta-analysis of in-hospital delay before surgery as a risk factor for complications in patients with acute appendicitis. Br J Surg 2018 ; Cameron et al. : Time to appendectomy for acute appendicitis: A systematic review. J Pediatr Surg 2018 ; 53 : 396–405), une appendicectomie sous traitement antibiotique dans les cas non compliqués suspectés à l'imagerie peut être différée de 12 à 24 heures à partir du diagnostic sans augmentation du taux de perforation. Des exceptions existent pour les patients de plus de 65 ans ou présentant des comorbidités pertinentes, en particulier une immunosuppression et un déficit immunitaire ; dans ces cas, une intervention chirurgicale précoce doit être réalisée et un intervalle de 12 heures ne doit pas être dépassé. Il en va de même pour les enfants et les adolescents.
Chez la femme enceinte, en raison du risque de fausse couche, une appendicectomie urgente doit être réalisée. Une appendicectomie peut être réalisée sans problème à n'importe quel trimestre.
Si l'appendice est macroscopiquement normal en peropératoire et qu'il n'existe pas de diagnostic différentiel, une appendicectomie doit être réalisée, car dans 29 % de ces cas une appendicite est finalement diagnostiquée à l'histologie. Si un autre diagnostic est posé en peropératoire, l'ablation de l'appendice peut être omise.
Tumeurs de l'appendice comme découverte histopathologique fortuite :
Dans les pièces d'appendicectomie examinées par les pathologistes, des tumeurs sont retrouvées comme découverte fortuite dans jusqu'à 2 % des pièces lors du traitement histopathologique. Ces tumeurs de l'appendice peuvent être classées selon la classification de l'OMS en deux groupes principaux : les tumeurs neuroendocrines (TNE) et les néoplasies mucineuses.
Les tumeurs neuroendocrines de l'appendice, appelées carcinoïdes appendiculaires, sont de rares découvertes histologiques fortuites presque exclusivement observées en postopératoire après appendicectomie. La plupart sont situées à la pointe de l'appendice, mesurent moins de 2 cm et ne métastasent pas. C'est pourquoi une résection complémentaire est rarement nécessaire. Les conditions suivantes rendent nécessaire une hémicolectomie droite secondaire avec lymphadénectomie mésentérique : tumeur primitive > 2 cm, infiltration du mésoappendice, carcinoïde à cellules caliciformes (goblet cell carcinoid), différenciation intermédiaire ou de haut grade, appendicectomie R1.
Les néoplasies mucineuses peuvent être sous-classées en adénocarcinome mucineux invasif et en LAMN (néoplasies mucineuses de bas grade) à croissance refoulante, considérées comme des précurseurs du PMP (Pseudomyxoma peritonei).
Ces tumeurs productrices de mucus de la lumière appendiculaire peuvent se rompre au cours de leur évolution et entraîner une dissémination dans la cavité abdominale.
Il n'existe pas dans la littérature de schémas thérapeutiques clairs pour la découverte fortuite d'une LAMN. Le traitement doit tenir compte du risque de développement potentiel d'un PMP et le mettre en balance avec la morbidité et la létalité du traitement.
Mc Donald et al. classent le LAMN en 2 types, les critères discriminants étant la présence de mucine ou l'herniation de mucine dans la paroi appendiculaire, la perforation de la paroi appendiculaire ou la présence de mucine en dehors de l'appendice sans preuve de perforation.
Cette classification constitue la base de la décision thérapeutique dans la plupart des centres de CHIP.
Seul le LAMN de type 1 semble adéquatement traité par une appendicectomie R0. Pour le LAMN de type 1 avec résection R1 ainsi que pour toutes les tumeurs LAMN de type 2, une CHIP prophylactique (Chimiothérapie Hyperthermique IntraPéritonéale) avec péritonectomie locale est recommandée, avec en outre une résection complémentaire des marges de section en situation R1. La péritonectomie locale dans le bas-ventre et la CHIP peuvent être réalisées par laparoscopie.
Le carcinome appendiculaire mucineux invasif nécessite une hémicolectomie oncologique ; une CHIP thérapeutique (+ Cytoreductive Surgery (CRS)) ou prophylactique est recommandée.
