Données probantes - Confection d'une iléostomie

Environ 160 000 personnes vivent avec une entérostomie en Allemagne [1], dont environ 70 % avec une colostomie et 20 % avec une iléostomie [2]. L'âge moyen des personnes concernées se situe dans la 7e décennie de vie.

On distingue, selon le segment intestinal utilisé :

• Iléostomie
• Jéjunostomie
• Colostomie
  • Cæcostomie
  • Transversostomie
  • Sigmoïdostomie

Sur webop.de, vous trouverez les contributions pédagogiques suivantes sur ce sujet :

Confection d'une iléostomie

Rétablissement de la continuité après iléostomie

Confection d'une colostomie (sigmoïdostomie), en double canon, par voie laparoscopique

Résection rectale selon Hartmann

Rétablissement de la continuité après iléostomie (sans résection) avec fermeture cutanée selon la technique Gunsight

La confection d'une stomie a une influence considérable sur la qualité de vie. Le succès du traitement et la qualité de vie du porteur de stomie dépendent d'une prise en charge soigneuse et d'une stomathérapie/de soins de stomie professionnels en pré- et postopératoire [10, 33, 51].

Une stomie intestinale peut être indiquée pour diverses raisons, comme par exemple dans les maladies néoplasiques, pour protéger des anastomoses à risque ou après des résections intestinales oncologiques radicales (par ex. amputation abdominopérinéale du rectum), en cas de sepsis après perforations intestinales (par ex. diverticulite sigmoïdienne), de résections intestinales dans les maladies inflammatoires chroniques de l'intestin (rectocolite hémorragique, maladie de Crohn), en cas d'anomalies congénitales et dans les situations d'urgence telles qu'après un traumatisme abdominal, un iléus, une ischémie ou une perforation [4, 14].

La confection sans tension de stomies proéminentes et bien vascularisées requiert une expertise correspondante de l'opérateur, en particulier en cas de paroi abdominale obèse et de mésentère court et épaissi. Une stomie fonctionnellement irréprochable contribue considérablement à l'amélioration de la qualité de vie du patient et à la prévention des complications [49]. Le marquage préopératoire de la stomie est une mesure importante pour prévenir les complications de la stomie, réalisée idéalement conjointement par les chirurgiens et les stomathérapeutes [3, 14].

Proéminence

Les entérostomies devraient, chaque fois que possible, être confectionnées de manière proéminente, c'est-à-dire que la lumière devrait dépasser le niveau cutané de la paroi abdominale. La facilité d'appareillage de la stomie et le taux de stomies difficiles à appareiller dépendent de la proéminence de la stomie [8, 35]. Il est recommandé que les iléostomies et les colostomies dépassent le niveau cutané d'au moins 2 cm. Les parois abdominales épaisses et un mésentère compact et raccourci, comme dans l'obésité, la maladie de Crohn et les maladies tumorales, font partie des circonstances qui rendent la confection proéminente difficile, voire impossible.

Baguettes

Les baguettes (ponts) sont utilisées pour les stomies à double canon afin de prévenir une rétraction de l'anse. Les données concernant l'utilisation de baguettes sont cependant limitées. Dans une seule étude randomisée contrôlée, aucune différence n'a été constatée en matière de rétraction précoce entre les groupes avec et sans baguette pour les iléostomies à double canon [47]. Concernant les différents matériaux des baguettes, quelques études observationnelles ont montré que les baguettes flexibles, telles que les brides en caoutchouc, offrent une meilleure prise en charge postopératoire par rapport aux baguettes rigides [21, 25, 43].

Prophylaxie des hernies parastomiales

Les hernies parastomiales peuvent survenir dès les premières années suivant la confection de la stomie, chez jusqu'à 50 % de toutes les stomies [24]. La cure de hernie est problématique, car malgré l'utilisation de treillis (mesh), des récidives surviennent chez près d'un patient sur 5. C'est pourquoi, ces dernières années, des procédés chirurgicaux prophylactiques ont été de plus en plus étudiés dans le but de réduire le nombre de hernies. Parmi ceux-ci figurent différentes techniques de treillis, y compris la tunnellisation extrapéritonéale [13, 22]. Par rapport à la confection conventionnelle d'une stomie sans mise en place de treillis, le positionnement rétromusculaire de treillis légers en polypropylène a pu montrer une réduction du taux de hernies sans différences en matière de morbidité, de mortalité, de qualité de vie ou de coûts [7].

Confection laparoscopique de la stomie

Au cours des 20 dernières années, la technique laparoscopique s'est de plus en plus imposée concernant la question de la voie d'abord, également pour la confection de stomies. Il n'existe pas de données prospectives randomisées, mais de nombreuses études observationnelles ont montré des avantages pour l'évolution postopératoire à court terme après confection laparoscopique, avec une morbidité comparable [50]. Pour l'iléostomie à double canon, il faut veiller lors de la confection laparoscopique à ne pas tordre l'anse et à ne pas plier le mésentère dans le cas de l'iléostomie terminale [30].

Complications

On distingue les complications précoces (survenant < 3 mois après la confection de la stomie) et les complications tardives (> 3 mois après la confection) [24]. Les complications précoces peuvent survenir pour des raisons techniques opératoires (p. ex. site d'extériorisation défavorable, ouverture de la stomie trop large, mobilisation insuffisante, nécrose, saignements muqueux, abcès parastomiaux, désinsertion de la stomie, fuite) [24, 37]. 20 à 70 % des patients présentent des complications structurelles tardives, p. ex. dues à des facteurs liés à la prise en charge tels qu'un maintien trop long de la stomie, un défaut d'éducation, mais aussi une rétraction et des hernies parastomiales [4, 49]. Les complications de stomie réduisent drastiquement la qualité de vie subjective des patients [38]. Selon les données de la littérature, l'iléostomie présente le risque de complications le plus élevé (environ 75 %), suivie des colostomies descendantes terminales (environ 65 %).

La fréquence des altérations cutanées varie de 18 à 55 % en raison de problèmes de soins liés à l'implantation et spécifiques au patient. Ces altérations peuvent aller d'un léger érythème jusqu'à des ulcérations et des infections sévères. En règle générale, elles peuvent être contrôlées par un traitement conservateur rigoureux, une adaptation des soins et une éducation du patient.

Source : Gröne, J. Stoma. coloproctology 40, 145–160 (2018)

Mesures visant à prévenir et à optimiser les complications de stomie

• Marquage préopératoire de la stomie par les stomathérapeutes et les chirurgiens
• Stomathérapie/soins de stomie professionnels pré- et postopératoires
• Suivi structuré, chirurgical spécialisé et spécifique à la stomie, collaboration étroite avec les médecins généralistes et les stomathérapeutes
• Le cas échéant, réévaluation d'un rétablissement de continuité ou d'une intervention de reconnexion de la stomie
• Traitement rigoureux et rapide des complications, en particulier des complications structurelles

Prise en charge des hernies parastomales

La réparation par suture de la hernie parastomale présente un taux de récidive pouvant atteindre 70 %. En particulier dans les hernies parastomales de grande taille, une réparation par filet ou une nouvelle implantation devraient être envisagées. Malgré l'absence d'études randomisées contrôlées, des taux de récidive nettement plus faibles de 7 à 17 % ont été constatés pour les différentes techniques de filet « onlay », « sublay », rétromusculaire, « keyhole » et « Sugarbaker repair ». L'implantation de filets dans les hernies parastomales présente un faible taux de complications et l'infection du filet se situe entre 2 et 3 %. Il semble que la réparation laparoscopique soit une option sûre par rapport à la procédure ouverte [20].

Iléostomie à haut débit (high-output)

La déshydratation précoce survient chez environ 16–30 % de tous les patients après la confection d'une iléostomie et constitue l'une des causes les plus fréquentes de réadmission hospitalière après la confection d'une iléostomie. La sécrétion excessive par la stomie se calme dans de nombreux cas, cependant jusqu'à 50 % des patients nécessitent un traitement médicamenteux à long terme [5].

Traitement médicamenteux de l'iléostomie à haut débit

Source : Gröne, J. Stoma. coloproctology 40, 145–160 (2018) ; posologies sans garantie !

En général, le débit de la stomie se situe entre 0,2 et 0,7 litre par jour. La définition d'une iléostomie à haut débit n'est pas uniforme, raison pour laquelle la quantité de sécrétion varie entre 1000 et 2000 millilitres en 24 heures selon les auteurs. Une atteinte clinique et le développement d'une insuffisance rénale par perte d'eau, de sodium et de magnésium, ainsi que, plus tard, une dénutrition, sont très probables pour des quantités supérieures à 2000 ml. Une approche utile pour réduire les taux de réadmission hospitalière liés à la déshydratation est l'utilisation de parcours de traitement standardisés :

• l'éducation des patients,
• l'assurance de l'autonomie de soins,
• une documentation et un contrôle des entrées et sorties après la sortie hospitalière,
• des conseils nutritionnels,
• l'accompagnement et la prise en charge ambulatoires par des stomathérapeutes, ainsi que
• des rendez-vous de contrôle ambulatoires précoces.

En cas de réfractarité au traitement, il convient d'envisager la possibilité d'un rétablissement précoce de la continuité de l'iléostomie à double canon, ce qui est possible en toute sécurité si la cicatrisation primaire de l'anastomose après résection rectale est démontrée [9].

Rétablissement de la continuité de la stomie

Pour traiter ou corriger les complications stomiales, il est important d'envisager la possibilité d'un rétablissement de continuité (iléostomie à double canon) ou d'une réanastomose (stomie descendante/sigmoïdienne terminale). Le rétablissement de la continuité d'une iléostomie de protection est en règle générale simple, mais peut aussi être difficile en raison d'adhérences. Une réanastomose après une opération de Hartmann est plus exigeante, la létalité et la morbidité étant comparativement élevées. Normalement, la réanastomose est réalisée par voie ouverte, mais il est techniquement possible d'effectuer le rétablissement de continuité par voie laparoscopique après une opération de Hartmann antérieure [23].

Les études montrent que le rétablissement de la continuité d'une iléostomie temporaire peut être réalisé de manière précoce et sûre au plus tard 12 semaines après sa création. Néanmoins, le délai entre la création et le rétablissement de continuité est souvent plus long, et chez 9 à 57 % des patients, le rétablissement de continuité n'a pas lieu du tout [11, 16, 18, 46]. Un âge plus avancé du patient, un indice de masse corporelle plus faible, une comorbidité accrue, la présence d'une stomie terminale et une radiothérapie néoadjuvante sont tous désignés comme des facteurs indépendants de l'absence de rétablissement de continuité [11, 12, 26]. Une maladie tumorale évolutive, des complications lors de l'intervention primaire et en particulier une insuffisance anastomotique sont d'autres causes du maintien d'une stomie [16, 28].

À ce jour, il n'existe dans la littérature aucune recommandation concernant le moment optimal pour le rétablissement de la continuité d'une iléostomie, et la prise en charge varie considérablement selon les établissements [32]. Les adhérences inflammatoires entre l'intestin et la paroi abdominale, ainsi qu'entre les anses intestinales, compliquent une fermeture précoce du stome 10 à 14 jours après sa confection. Selon l'expérience, les adhérences inflammatoires nécessitent au moins 6 à 10 semaines pour régresser, ce qui justifie la recommandation de planifier le rétablissement de la continuité environ 3 mois après la confection du stome.

Certaines études ont montré que chez des patients sélectionnés qui s'étaient rapidement rétablis après l'opération primaire, le stome pouvait être rétabli dès 1 à 2 semaines plus tard sans augmenter la morbidité ni la mortalité, ce qui influait favorablement sur la qualité de vie et les éventuelles complications du stome [9, 15]. En principe, la période entre la confection du stome et son rétablissement doit être maintenue aussi courte que possible. Le rétablissement de la continuité présuppose la preuve d'une cicatrisation complète de l'anastomose sous-jacente par endoscopie et imagerie, et le patient doit s'être suffisamment rétabli.

Une étude prospective randomisée a examiné le moment pronostiquement favorable pour le rétablissement du stome chez des patients sous chimiothérapie adjuvante pour un carcinome rectal après résection antérieure basse [42]. Une colostomie devrait être rétablie au plus tôt 6 mois après la résection avec discontinuité. En cas de péritonite sévère, il convient d'attendre entre 9 et 12 mois afin de s'assurer que les patients se sont suffisamment rétablis et que l'étendue des adhérences potentielles soit aussi réduite que possible.

Certains groupes de travail ont rapporté une augmentation des taux de complications en cas de délai plus long entre la confection du stome et le rétablissement de la continuité, ce qui s'explique notamment par une atrophie du moignon rectal et les difficultés techniques qui y sont associées [36, 41, 48]. Toutefois, l'état clinique et nutritionnel du patient s'améliore avec une réanastomose différée, ce qui conduit à moins de complications, comme l'ont montré plusieurs études [6, 36].

Stome à double canon : En ce qui concerne la morbidité, les sutures manuelles et à l'agrafeuse sont équivalentes. L'anastomose à l'agrafeuse semble être associée à une durée opératoire plus courte et à un taux d'obstruction postopératoire plus faible, mais aussi à des coûts plus élevés [27, 29]. Comparée à l'anastomose latéro-latérale, l'anastomose termino-terminale cousue à la main a montré une morbidité plus élevée et une durée d'hospitalisation plus longue [39]. Les données concernant la fermeture cutanée après rétablissement d'iléostomie montrent que la suture cutanée en bourse est significativement meilleure que la fermeture cutanée linéaire en ce qui concerne les complications septiques de la plaie, sans différences quant au taux de hernie cicatricielle, à la durée opératoire, à la durée d'hospitalisation et à la qualité de vie des patients [17, 40].

Situation de Hartmann : Une revue portant sur les données de 450 opérations concernant l'approche laparoscopique pour le rétablissement de la continuité a montré, par rapport à la relaparotomie, une morbidité moindre et une durée d'hospitalisation plus courte, ce qui signifie que l'approche laparoscopique peut être utilisée comme une alternative sûre en présence de l'expertise correspondante [45]. Une réanastomose peut être réalisée avec une faible morbidité et une insuffisance anastomotique particulièrement faible, dès que les patients sont suffisamment rétablis [19, 31]. En règle générale, après une résection de discontinuité du sigmoïde, un rétablissement de la continuité peut être réalisé après mobilisation de l'angle colique gauche et, le cas échéant, ligature de l'artère et de la veine mésentériques inférieures. Dans certains cas, une résection complémentaire du côlon transverse incluant l'artère et la veine coliques moyennes avec ascendo-rectostomie est nécessaire pour garantir une anastomose sans tension. La nécessité d'une iléostomie temporaire à double canon doit être évaluée en fonction de l'état général et nutritionnel du patient.