Les stomies sont fréquemment confectionnées dans le cadre d'interventions abdominales, que ce soit en situation d'urgence ou lors d'interventions électives.
L'indication à la confection d'une stomie et le type de stomie dépendent de la maladie sous-jacente et de la situation générale.
- Maladies néoplasiques → prévention d'un iléus en cas de traitement néoadjuvant ou d'inopérabilité
- Pour protéger des anastomoses à risque (iléostomie de protection) ou en raison de l'ablation des sphincters après des résections intestinales oncologiques radicales
- Insuffisance anastomotique
- Situations d'urgence telles qu'après un traumatisme abdominal, une ischémie intestinale, un iléus ou une perforation intestinale
- Confection de protection avant, par exemple, des interventions proctologiques étendues (chirurgie des fistules)
- Maladies inflammatoires chroniques de l'intestin
- Maladies fonctionnelles, par exemple incontinence fécale sévère, trouble de l'évacuation
- Anomalies (malformations) intestinales congénitales
Dans l'exemple présenté, il s'agit de la confection d'une iléostomie dans le cadre d'une opération ouverte d'un carcinome rectal.
Types de stomies :
On distingue fondamentalement les stomies temporaires des stomies permanentes. Le choix du type de stomie dépend de la maladie sous-jacente, de la reconstruction prévue ainsi que de la nécessité d'une exclusion complète ou partielle du transit fécal distal.
1. Stomies terminales
Dans les stomies terminales, une extrémité de l'intestin est extériorisée sous forme d'une stomie unique.
Formes :
- Iléostomie terminale
- Colostomie terminale
- Stomie de Hartmann (colostomie terminale avec fermeture aveugle du segment intestinal distal ou du moignon rectal)
- Stomies terminales dans le cadre d'une procto-/colectomie complète
Le rétablissement de la continuité intestinale en présence d'une situation de Hartmann nécessite régulièrement une nouvelle opération intra-abdominale (opération de Hartmann II).
2. Stomies de résection extériorisées séparément (stomies de discontinuité)
Après résection intestinale, le segment intestinal afférent ainsi que le segment efférent sont extériorisés.
Formes :
a) Stomie séparée (split stoma)
Les deux extrémités intestinales sont extériorisées séparément dans l'espace sous forme de deux stomies terminales. On obtient ainsi une exclusion complète du passage fécal distal.
b) Stomie de résection à double canon (stomie de Mikulicz ou double-barrel)
Après résection, les deux extrémités intestinales sont suturées ensemble par leur paroi postérieure et extériorisées conjointement par un seul orifice de stomie. La continuité intestinale reste interrompue, mais le rétablissement est souvent plus simple qu'après une situation de Hartmann.
c) Stomie séparée modifiée
Variante de la stomie de résection à double canon, dans laquelle le segment efférent est fermé de manière borgne au niveau cutané. On obtient ainsi une exclusion complète du passage fécal distal, tandis que le rétablissement reste généralement possible sans nouvelle laparotomie ni laparoscopie.
3. Stomies en boucle (loop-stomies)
Une anse intestinale est extériorisée et ouverte sans section complète de l'intestin. La continuité intestinale est préservée.
Formes :
- Iléostomie en boucle (loop-iléostomie)
- Colostomie en boucle (loop-colostomie)
Les loop-stomies servent principalement à une dérivation fécale protectrice temporaire visant à protéger une anastomose distale.
Remarques :
- Une stomie terminale est habituellement réalisée lorsque, du moins à long terme, un rétablissement n'est ni prévu ni possible.
- Lorsque la stomie ne doit être réalisée que de manière temporaire, on confectionne le plus souvent une stomie en boucle à double canon. Une stomie de l'intestin grêle est en règle générale réalisée au niveau de l'iléon terminal ou, si cela n'est pas possible, au niveau du segment de l'intestin grêle le plus aboral possible.
- L'idéal est une confection transrectale dans le bas-ventre au-dessus de la ligne arquée (linea arcuata). Le meilleur appui musculaire et fascial présent à cet endroit vise à prévenir une hernie parastomiale ou un prolapsus.
- En raison de la proximité anatomique, la transversostomie se prête à une confection dans l'abdomen supérieur, tandis que l'iléostomie et la sigmoïdostomie se prêtent à une confection dans le bas-ventre.
- Situation particulière : stomie protectrice dans le cancer colorectal :
Dans la résection antérieure basse du rectum avec TME, une stomie protectrice est en règle générale indiquée, une iléostomie étant plutôt à privilégier par rapport à une colostomie. Une iléostomie est plus simple à rétablir et présente moins de complications. Les hernies parastomiales et les prolapsus stomiaux y sont moins fréquents. Toutefois, avec une colostomie, un syndrome de perte hydrique survient nettement plus rarement et la problématique d'obstruction après rétablissement est également plus rare.