Traitement chirurgical du cancer du côlon
Les progrès réalisés dans le traitement du cancer du côlon au cours des 30 dernières années sont dus à une individualisation croissante de la thérapie, à la mise en œuvre systématique des principes chirurgico-oncologiques, à des régimes thérapeutiques plus agressifs au stade métastatique et à l'utilisation de techniques chirurgicales mini-invasives. Les concepts thérapeutiques standardisés dans le traitement multimodal des tumeurs ont notamment conduit à une augmentation du taux de survie moyen à cinq ans de 65 % à plus de 85 %, ainsi qu'à une réduction du taux de récidive locorégionale d'une moyenne de plus de 13 % à moins de 2 % dans le cancer du côlon non métastatique aux stades UICC II et III. [10]. Au stade métastatique, des taux de survie à cinq ans de plus de 40 % sont désormais atteints chez 20 % des patients [19].
Principes chirurgico-oncologiques
D'une importance décisive pour le pronostic est la résection en bloc du segment colique porteur de la tumeur avec lymphadénectomie locorégionale systématique. La lymphadénectomie systématique avec un rendement élevé de ganglions lymphatiques potentiellement envahis par des métastases constitue la base d'une classification standardisée du statut ganglionnaire, de la recommandation thérapeutique qui en découle et du pronostic du patient.
La dissémination métastatique lymphogène du cancer du côlon se fait de manière centrale via les ganglions paracoliques, qui sont envahis chez 70 % des patients à ganglions positifs, ainsi que via les ganglions intermédiaires vers les ganglions le long de l'artère principale. Le drainage longitudinal de part et d'autre de la tumeur s'effectue via les ganglions paracoliques avec une extension latérale de maximum 10 cm [25, 26]. L'étendue de la résection s'oriente donc sur le territoire de vascularisation des artères principales sectionnées à leur origine et devrait en outre être d'au moins 10 cm de chaque côté de la tumeur. En tant que dernier relais ganglionnaire, les ganglions principaux se situent de manière centrale à l'origine des vaisseaux principaux correspondants à partir des vaisseaux majeurs.
En raison de la standardisation croissante de la résection en bloc avec lymphadénectomie systématique, une amélioration du pronostic global dans la situation curative a pu être obtenue au cours des 20 dernières années, également dans le contexte de la chimiothérapie établie [16]. Des études rétrospectives ont pu démontrer une corrélation entre le nombre de ganglions lymphatiques examinés et le pronostic indépendamment du stade [8, 13].
Le concept du ganglion sentinelle ne s'est pas imposé comme instrument de stadification en chirurgie colique en dehors des études [3, 4]. Même si les données des études sont hétérogènes, la ligne directrice S3 actuelle « Cancer colorectal » recommande comme critère de qualité l'exstirpation et l'analyse histologique d'au moins 12 ganglions lymphatiques [21].
Outre la lymphadénectomie systématique, le concept d'Excision Mésocolique Complète (CME) vise également à réduire au maximum le nombre de récidives locales en augmentant la radicalité et la qualité de la résection. La technique a été publiée en 2009 par Hohenberger et al. et repose sur trois piliers [16, 24] :
- Dissection le long des plans embryonnaires, ce qui permet de préserver les deux feuillets fasciaux mésocoliques de la zone de résection et d'éviter une éventuelle dissémination de cellules tumorales.
- La section strictement au ras de l'origine des vaisseaux souches respectifs permet un rendement ganglionnaire maximal ainsi qu'une radicalité locale maximale en direction centrale.
- Une longueur suffisante du spécimen de résection garantit une lymphadénectomie paracolique maximale.
Des données provenant du Danemark, de Suède et d'Allemagne montrent que la technique CME est associée à une meilleure survie sans maladie chez les patients atteints d'un cancer du côlon aux stades UICC I – III que la résection colique conventionnelle [5, 6, 18].
Chirurgie mini-invasive
Des ECR mono- et multicentriques (KOLOR, COST, CLASSIC-Trail) n'ont montré, entre les techniques laparoscopiques et ouvertes dans la chirurgie du cancer du côlon, aucune différence en termes d'indicateurs de qualité chirurgico-oncologiques (statut R, nombre de ganglions lymphatiques) et de résultats à long terme (récidives tumorales, survie) lorsque le chirurgien dispose de l'expertise appropriée [7, 11, 14]. Comme avantage de la chirurgie mini-invasive, une morbidité périopératoire relativement faible avec une morbidité globale et une létalité inchangées a pu être démontrée à court terme [23]. Selon les recommandations S3 actuelles « Cancer colorectal », une résection laparoscopique du cancer du côlon peut donc être réalisée dans les cas appropriés lorsque le chirurgien dispose de l'expérience correspondante [21]. Il n'existe actuellement aucune base de données concernant l'application de la NOTES dans le cancer du côlon.
Thérapie tumorale multimodale
De nombreuses études démontrent l'importance du traitement médicamenteux antitumoral dans le cancer colique non métastatique. Une chimiothérapie adjuvante au stade UICC III s'accompagne d'une amélioration significative du pronostic d'environ 20 % de survie globale [22]. Au stade II, les patients présentant des facteurs de risque (tumeur T4, perforation tumorale, interventions en urgence, nombre de ganglions lymphatiques examinés/exstirpés < 12) ont un pronostic nettement plus défavorable que les patients au même stade sans facteurs de risque et devraient donc recevoir une chimiothérapie adjuvante [21]. Le rôle de la chimiothérapie néoadjuvante dans le traitement des cancers coliques localement avancés a été étudié ces dernières années. Une étude randomisée menée au Royaume-Uni a montré que la chimiothérapie combinée néoadjuvante/adjuvante (oxaliplatine, acide folinique et 5-FU) versus la chimiothérapie adjuvante seule dans les cancers coliques localement avancés entraînait un taux plus faible de résections R1 et un downstaging significatif. Aucune progression tumorale sous chimiothérapie néoadjuvante en cours n'a pu être observée [2, 12]. Des études ont montré que la tomodensitométrie est apte à identifier les cancers coliques localement avancés en fonction de la catégorie T et donc à les sélectionner pour une chimiothérapie néoadjuvante ou à évaluer en préopératoire la réponse à la chimiothérapie [1, 20]. Les résultats oncologiques à long terme font toutefois encore défaut.
Métastases hépatiques et pulmonaires
Dans la situation métastatique, le taux de survie à cinq ans est inférieur à 10 %. Grâce au traitement médicamenteux antitumoral (association d'une bithérapie et d'anticorps) ainsi qu'à une indication plus agressive de la résection des métastases, le pronostic s'améliore considérablement pour environ 20 % des patients métastatiques, avec un taux de survie à cinq ans allant jusqu'à 50 % [15]. En appliquant différents protocoles de chimiothérapie, des taux de réponse allant jusqu'à 60 % et un taux de résection R0 allant jusqu'à 15 % sont atteints [9].
Carcinose péritonéale
Si une carcinose péritonéale est déjà présente dans un cancer colique, l'indication d'une chirurgie de cytoréduction, suivie d'une chimiothérapie intrapéritonéale hyperthermique (CHIP), peut être examinée. Le recours à cette thérapie combinée a permis de démontrer un avantage significatif en termes de survie, avec une prolongation de la survie médiane de 12,6 à 22,3 mois [27]. Le Peritoneal Cancer Index (PCI) sert à déterminer l'étendue de la carcinose péritonéale. Si la valeur du PCI est inférieure à 20 chez les patients sans métastases extra-abdominales supplémentaires, la cytoréduction chirurgicale avec CHIP peut être réalisée dans des centres spécialisés, à condition qu'une résection R0 soit possible [21].
Concept périopératoire
Le concept ERAS (« enhanced recovery after surgery ») de réhabilitation postopératoire multimodale en chirurgie gastro-intestinale est mis en œuvre, sous une forme partiellement modifiée, dans la plupart des cliniques de notre pays. L'objectif de ce concept est de maîtriser rapidement les modifications physiopathologiques déclenchées par l'intervention chirurgicale, telles que l'asthénie, l'atonie intestinale et l'insulinorésistance. Ce concept comprend, entre autres, l'ablation précoce des sondes gastriques et des drains intra-abdominaux, la reprise alimentaire orale précoce, la stimulation de la motilité intestinale, une analgésie suffisante (épi-/péridurale) et la mobilisation précoce. De nombreuses études ont pu démontrer que le concept ERAS permet d'obtenir une réduction significative de la durée d'hospitalisation avec un taux de complications significativement plus faible [17].