Prise en charge périopératoire - Résection rectale ouverte, basse antérieure avec exérèse totale du mésorectum (ETM)

Cette technique chirurgicale est utilisée pour les carcinomes rectaux qui, en termes de localisation en hauteur par rectoscopie rigide, peuvent être réséqués avec une marge de sécurité de 1 – 2 cm par rapport à la ligne pectinée (linea dentata), mesurée à partir du bord inférieur de la tumeur.

Pour les carcinomes rectaux chez lesquels cette marge de sécurité ne peut être respectée ou lorsque le sphincter est en outre infiltré, l'amputation abdominopérinéale du rectum est indiquée. Pour les carcinomes précoces (catégorie clinique T1, N0, G1 ou G2), une excision locale peut être réalisée conformément aux recommandations, en alternative à la résection antérieure du rectum.

En fonction de la hauteur de l'anastomose au-dessus du sphincter, la reconstruction après résection antérieure ou antérieure basse du rectum peut être réalisée sous forme d'anastomose colorectale, coloanale ou colo-pouch-anale.

Grâce à l'établissement de l'exérèse totale du mésorectum (TME) comme référence (gold standard) pour les tumeurs du tiers moyen et inférieur, le taux de récidive locale a pu être réduit à moins de 10 %.

Dans l'exemple présenté, il s'agit d'un carcinome du tiers moyen du rectum (uT3,uN1). C'est pourquoi une radiochimiothérapie néoadjuvante a été réalisée conformément aux recommandations. Après le restaging, qui n'a montré aucun signe de métastase à distance, l'indication d'une résection tumorale oncologique a été posée.

Radiothérapie néoadjuvante

La radiothérapie néoadjuvante peut être administrée avec ou sans chimiothérapie et est recommandée selon les recommandations S3 pour le carcinome rectal aux stades UICC II (pT3-4 pN0) et III (pT1-4 pN+).

La radiochimiothérapie néoadjuvante (RCT) dure environ 6 semaines, suivie d'une pause thérapeutique de 6 à 8 semaines jusqu'à l'intervention chirurgicale.

La radiothérapie néoadjuvante de courte durée (RT) est administrée pendant 5 jours consécutifs. Ici, l'intervention chirurgicale a lieu après 2 à 7 jours. Comme un downsizing de la tumeur n'est pas attendu, la RCT est privilégiée pour les tumeurs qui atteignent les fascias d'enveloppe ou qui sont situées à proximité du sphincter.

27 % des patients présentent une rémission histologique complète grâce à la RCT. Ces patients ont un pronostic oncologique particulièrement favorable. Comme l'évaluation de la réponse est difficile et nécessite un TR (toucher rectal, DRE : digital rectal examination), une endoscopie et une IRM pour la mise en évidence, une stratégie « watch-and-wait » ne peut être appliquée qu'aux tumeurs situées jusqu'à 7 cm de la marge anale et de préférence dans le cadre d'études.

• comorbidité sévère

Opérabilité limitée p. ex. en raison d'une maladie pulmonaire sévère, d'une insuffisance cardiaque, d'une cirrhose hépatique, etc. ; le fait que cette comorbidité représente une contre-indication à l'intervention doit être évalué individuellement.

• Incontinence anale sévère préexistante.

Si une incontinence anale grave existait déjà dans les antécédents avant l'apparition du carcinome rectal, il convient d'envisager, en concertation avec le patient, si une opération selon Hartmann avec moignon de Hartmann bas ou une amputation abdominopérinéale du rectum avec descendostomie terminale ne représente pas le procédé chirurgical le plus judicieux. Il convient de noter qu'une stomie bien gérable offre une meilleure qualité de vie qu'une incontinence anale sévère sans stomie.

• Infiltration du sphincter ou marge de sécurité insuffisante entre le bord inférieur de la tumeur et la marge de résection distale

Ici, une amputation abdominopérinéale du rectum doit être réalisée. Il en va de même pour la situation où, malgré une section au niveau de la linea dentata, une infiltration par des cellules tumorales est présente dans la pièce opératoire à l'examen macroscopique ou microscopique (examen extemporané). Dans ce cas également, il faut convertir en amputation abdominopérinéale du rectum afin d'assurer une radicalité oncologique suffisante.

Examen clinique, y compris le toucher rectal. Celui-ci permet déjà une estimation de la distance de la tumeur par rapport à la ligne anocutanée et permet d'évaluer la mobilité de la tumeur par rapport aux structures environnantes.

Rectoscopie : Seule la rectoscopie rigide permet la localisation exacte de la tumeur, idéalement mesurée par la distance de la tumeur à la ligne pectinée ou par la distance de la tumeur à la marge anale.

Biopsie : La confirmation histologique préopératoire du diagnostic tumoral est obligatoire. Plusieurs biopsies doivent être prélevées, car les carcinomes se développent souvent à partir d'adénomes.

Coloscopie complète : La coloscopie complète est nécessaire pour diagnostiquer et réséquer des adénomes supplémentaires ou pour exclure un second carcinome. Si la tumeur n'est pas franchissable en raison d'une sténose, on peut réaliser en alternative un lavement colique baryté, une coloscopie peropératoire ou une coloscopie virtuelle.

Échographie de l'abdomen : L'échographie du foie est réalisée pour exclure une métastase hépatique. En alternative, cet examen peut être remplacé par une tomodensitométrie de l'abdomen ou une imagerie par résonance magnétique.

Tomodensitométrie du pelvis : La TDM n'a aucune valeur pour la stadification locale. Sa valeur réside dans la détection des métastases à distance.

Tomographie par émission de positons (TEP) : Cette technique n'est habituellement pas utilisée dans le diagnostic primaire du carcinome rectal, mais elle est très adaptée pour différencier les récidives locorégionales des cicatrices ou des modifications inflammatoires.

Critère de décision CRM = marge de résection circonférentielle

Ces dernières années, la marge de résection circonférentielle (CRM) s'est imposée comme le paramètre pronostique le plus important. Les patients présentant une grande proximité du fascia d'enveloppe avec la tumeur ont un taux de récidive locale plus élevé et une survie plus faible.

Pour sélectionner les patients appropriés pour une RT ou une RCT néoadjuvante, il est nécessaire d'élaborer sur le plan diagnostique les critères suivants :

• Hauteur de la tumeur
• Profondeur d'infiltration transmurale (stade T)
• Présence de ganglions lymphatiques mésorectaux envahis par la tumeur (stade N)
• Distance de la tumeur ou des ganglions suspects de tumeur par rapport au fascia mésorectal (CRM). Le CRM (« circumferential resection margin ») est la distance des prolongements tumoraux par rapport au fascia d'enveloppe mésorectal, qui peut être prédite avec une grande précision par IRM.

Endosonographie : L'endosonographie permet, avec une sensibilité et une spécificité relativement élevées, de définir la catégorie T clinique, sur la base de laquelle il faut notamment décider si une thérapie néoadjuvante doit être réalisée. En outre, l'endosonographie permet, chez une partie des patients, de diagnostiquer des ganglions lymphatiques suspects en raison de leur taille. Dans l'ensemble, elle est inférieure à l'IRM, sauf pour les tumeurs T1.

Imagerie par résonance magnétique : L'imagerie par résonance magnétique permet, de manière encore plus nette que l'endosonographie, de délimiter une tumeur qui infiltre le mésorectum par rapport à la lamelle limitante et permet de déterminer très précisément la distance par rapport à cette structure. La prédiction de l'envahissement de la marge de résection est le facteur pronostique déterminant et l'IRM constitue ainsi l'outil diagnostique le plus important. Elle a le potentiel de sélectionner les patients au stade T3 chez lesquels une RCT peut être évitée en raison d'un CRM négatif prévisible avec certitude. Des études correspondantes sont en cours. Le diagnostic ganglionnaire préopératoire est très imprécis avec toutes les techniques d'imagerie en coupes.

• Information et consentement écrit du patient
• Clarification de l'opérabilité, si nécessaire recours à d'autres services spécialisés pour une évaluation consultative de l'opérabilité.
• Consultation anesthésiologique
• Entretien d'information concernant les soins de stomie et marquage d'un site de sortie de stomie
• En raison du taux d'insuffisance nettement accru lors de la TME, une stomie de protection devrait être créée dans tous les cas. Comme la protection est obtenue par la déviation des selles, le côlon doit être lavé, sinon le contenu de l'ensemble du cadre colique peut encore se déverser dans la cavité abdominale en cas de survenue d'une insuffisance. Les données actuelles plaident en faveur d'un lavage intestinal antégrade avec adjonction d'antibiotiques topiques.
• Rasage du champ opératoire
• Mise à disposition de concentrés sanguins

• Insuffisance anastomotique
• Infection de la plaie/abcès intra-abdominal/infection
• Hémorragie postopératoire
• Thrombose/embolie
• Lésion de structures intra-abdominales, en particulier l'uretère, la rate
• Trouble de la vessie et de la fonction sexuelle
• Altération de la continence fécale postopératoire
• Le cas échéant, discussion et documentation d'un éventuel élargissement de l'intervention selon les constatations (par ex. vers une amputation abdominopérinéale du rectum en cas de carcinome situé très bas)