Cholécystectomie, ouverte

La voie d'abord privilégiée est la laparotomie transversale de l'abdomen supérieur droite. Cette incision peut être étendue vers la gauche selon les besoins. Avant que la chirurgie laparoscopique ne puisse s'imposer, on recommandait traditionnellement l'incision sous-costale droite (selon Kocher) (voir image ci-dessus).
Après section de la peau, le tissu adipeux sous-cutané est sectionné de manière tranchante jusqu'au feuillet antérieur de la gaine des muscles droits. Le fascia est ensuite ouvert et le M. rectus abdominis est sectionné transversalement à l'aide de la diathermie. En s'aidant d'une sonde cannelée de Kocher, glissée de manière mousse sous le muscle, on peut éviter les lésions thermiques des structures dorsales. Dans la partie latérale de l'incision, on sectionne le M. obliquus externus, le M. obliquus internus et le M. transversus abdominis. La gaine postérieure des muscles droits / le fascia transversalis ainsi mis à nu est ensuite ouvert avec précaution, en même temps que le péritoine, en épargnant les structures intra-abdominales.

Remarque :

Les incisions pararectales sont obsolètes.
La longueur de l'incision dépend toujours des circonstances individuelles.
Ne jamais inciser directement au niveau du rebord costal, car dans ce cas il n'y a pas suffisamment de tissu disponible pour la fermeture de la plaie.
En cas de foie augmenté de volume, l'incision peut aussi être réalisée nettement plus caudalement.

Après exploration de l'abdomen, en particulier au niveau du triangle de Calot, le cas échéant, libération des adhérences de la vésicule biliaire, le plus souvent avec le côlon transverse et le duodénum.
Puis mise en tension de la vésicule biliaire avec la pince à préhension d'organe. Si la vésicule biliaire est trop distendue, une ponction préalable peut éventuellement être nécessaire. Incision de la séreuse au niveau du fundus, près du foie, avec des ciseaux ordinaires, un bistouri, la diathermie ou des ciseaux bipolaires. L'expérience montre qu'il convient ici de privilégier le procédé thermique, car cela réduit nettement la tendance au saignement (dans le procédé antérograde, la vésicule biliaire reste initialement perfusée, l'apport sanguin - ligature de l'artère cystique - n'étant interrompu qu'à la fin). Ensuite, la traction sur la vésicule biliaire est prudemment renforcée, ce qui met au jour la couche pratiquement avasculaire entre la vésicule biliaire et le foie. Ainsi, la vésicule biliaire peut être mobilisée de son lit hépatique avec section simultanée de la séreuse. Il faut ici prêter attention aux petits canaux biliaires accessoires qui, occasionnellement, se dirigent directement du foie vers la vésicule biliaire et doivent être ligaturés séparément.

Remarque :

De nos jours, en chirurgie ouverte de la vésicule biliaire, on privilégie la cholécystectomie antérograde, c'est-à-dire la dissection du fundus vers le ligament hépatoduodénal. Cela tient surtout au fait que ce type de dissection offre des avantages en cas d'anatomie peu claire et de structures initialement non identifiables au niveau du triangle de Calot, tant que l'on reste strictement le long de la paroi vésiculaire. Inconvénient : la tendance au saignement est plus élevée, car l'artère n'est pas encore ligaturée.