Séparation des composants selon Ramirez

Avant l'incision cutanée, les repères sont tracés à l'aide d'un crayon dermographique. Ceux-ci sont :

• Rebord costal
• Symphyse
• Orifice herniaire
• le cas échéant, le tracé de l'incision

Excision généreuse en forme de fuseau de la cicatrice en cas d'excès cutané marqué, du xiphoïde jusqu'à la symphyse, la cavité abdominale étant ouverte. Parallèlement est réalisée l'adhésiolyse des anses intestinales adhérentes.

Adhésiolyse systématique le long de la paroi abdominale vers le côté latéral jusqu'au niveau de la ligne axillaire antérieure, afin de ne pas provoquer de lésion intestinale inaperçue lors de la préparation interpariétale des couches de la paroi abdominale.

En l'absence d'antécédents de troubles du transit ou d'états d'iléus récidivants, l'adhésiolyse interentérique peut être omise.

On visualise le feuillet postérieur de la gaine des muscles droits et on l'incise longitudinalement au plus près du bord médial. Ensuite, dissection de l'espace rétromusculaire par décollement mousse des muscles droits des feuillets postérieurs de la gaine des muscles droits. Latéralement, la dissection est poursuivie jusqu'à atteindre les paquets vasculo-nerveux. Ceux-ci doivent impérativement être préservés et représentent la limite latérale de la dissection.

Cette dissection s'étend du plan rétroxiphoïdien jusqu'au plan rétropubien dans le spatium retzii.

Remarque :

Sous la ligne arquée, l'espace extrapéritonéal peut être ouvert de manière mousse jusque derrière la symphyse.

Crânialement, décollement franc du feuillet postérieur de la gaine des muscles droits du xiphoïde par une incision transversale de part et d'autre de la linea alba sur une longueur d'environ 5 cm. On accède ainsi à l'espace prépéritonéal. Le tissu graisseux prépéritonéal apparaît sous la forme du « fatty triangle ». Voir également notre article sur l'opération de hernie cicatricielle avec augmentation prothétique ouverte, rétromusculaire