Traitement nutritionnel postopératoire
Après les interventions majeures de chirurgie viscérale, il convient de viser une nutrition entérale précoce en postopératoire [1, 2]. La recommandation S3 sur le diagnostic et le traitement des carcinomes épidermoïdes et des adénocarcinomes de l'œsophage précise à ce sujet [3] :
« Après une œsophagectomie, en raison du risque métabolique, une nutrition entérale devrait être débutée dans les 24 h. Une supplémentation parentérale peut être recommandée lorsque moins de 60–75 % de la quantité énergétique peut être apportée par voie entérale (EK) ».
Chez les patients présentant déjà une dénutrition manifeste ou chez ceux sans dénutrition qui seront vraisemblablement incapables de s'alimenter par voie orale pendant plus de 7 jours en postopératoire, il existe une indication à une nutrition artificielle. L'indication est également donnée chez les patients incapables, pendant plus de 10 jours, de consommer par voie orale plus de 60 – 75 % de la quantité énergétique recommandée. Chez ces patients, la nutrition artificielle devrait être débutée sans délai, de préférence par voie entérale [1, 3].
Les avantages d'une nutrition entérale débutée précocement en postopératoire ont pu être démontrés par plusieurs méta-analyses [1, 4]. Comme un apport alimentaire oral précoce n'est pas possible après une œsophagectomie, il est recommandé d'implanter dès la phase peropératoire une sonde d'alimentation transnasale dont l'extrémité se trouve dans le jéjunum, ou une jéjunostomie sur cathéter (JC) [5].
Pour la réalisation d'une nutrition entérale sûre et à long terme après une œsophagectomie via une JC, des avantages significatifs ont pu être démontrés dans une étude observationnelle, en particulier en cas d'insuffisance anastomotique [4]. Une autre étude sur la nutrition entérale précoce après œsophagectomie n'a montré aucune différence en termes de risques associés au cathéter entre une sonde nasoduodénale et la JC [5]. Comme les sondes nasoduodénales et nasojéjunales se déplacent significativement plus souvent, la JC est supérieure pour une nutrition à long terme [6]. Avec une technique standardisée et une expertise appropriée, la mise en place ouverte et laparoscopique de la JC présente un faible taux de complications, compris entre 1,5 et 3,3 % [7, 8].
Sous une surveillance stricte de la tolérance intestinale, un faible débit de 10 – 20 ml par heure est recommandé au début de la nutrition par sonde ; ainsi, il peut tout à fait s'écouler 5 – 7 jours avant que le patient n'atteigne l'objectif calorique [9]. Une augmentation trop rapide du débit peut entraîner une torsion de l'anse grêle avec nécrose intestinale. Si moins de 60 – 75 % de l'apport énergétique est possible par voie entérale, une supplémentation parentérale complémentaire devrait être administrée [1].
Aspects techniques de la JC
Le principe de la JC est la tunnellisation sous-muqueuse dans la paroi jéjunale avec fixation péritonéale [10]. Selon Vestweber, les facteurs suivants sont importants pour prévenir une fuite [11] :
- fixation ou étanchéité du cathéter au point de ponction intestinal par une suture en bourse,
- fixation complète de l'anse jéjunale à la paroi abdominale avec péritonéalisation du cathéter,
- Prévention d'une torsion de l'anse grêle par fixation crâniale et caudale à la paroi abdominale.