Le carcinome pancréatique représente en Europe la quatrième cause de décès par cancer et devrait se situer, en 2030, au 2e rang de la mortalité par cancer [1]. La seule option thérapeutique potentiellement curative est la résection chirurgicale, qui ne permet toujours d'atteindre qu'un taux de survie à 5 ans d'à peine 10 % [2]. La biologie tumorale agressive a conduit, au cours des 10 dernières années, à l'introduction de nouveaux régimes chimiothérapeutiques plus efficaces, tant en adjuvant qu'en néoadjuvant, ce qui a abouti à l'établissement de concepts thérapeutiques multimodaux.
Indication opératoire
À l'initiative de la Société allemande de chirurgie générale et viscérale (DGAV), des recommandations fondées sur des preuves concernant l'indication opératoire du cancer du pancréas ont été définies, l'indication devant être posée par une réunion de concertation pluridisciplinaire (tumor board) composée de chirurgiens pancréatiques expérimentés, conformément aux recommandations et en tenant compte des particularités individuelles du patient [3]. Selon les recommandations, qui reposent sur l'analyse systématique de 58 travaux originaux et de 10 recommandations, il existe une indication opératoire en cas de cancer du pancréas confirmé histologiquement, ainsi qu'en cas de forte suspicion d'un cancer du pancréas résécable [3, 4].
Résécabilité
La plus grande probabilité de survie est obtenue avec une résection en tissu sain, la résection R0 [5, 6]. Dans les recommandations actuelles, la classification R0 est désormais subdivisée en « R0 narrow » (≤ 1 mm) et « R0 wide » (> 1 mm), selon que le carcinome atteint la marge de résection à moins ou à plus d'un millimètre [7]. En plus de la résécabilité anatomique (rapport de position entre la tumeur et les gros vaisseaux viscéraux), la biologie tumorale et l'état général du patient ont été pris en compte depuis 2017 comme critères de résécabilité codéterminants et intégrés en tant que classification consensuelle ABC de la résécabilité dans les recommandations S3 actuelles [8].
Critères ABC de résécabilité selon le consensus de l'International Association of Pancreatology (IAP)
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Source : Isaji S et al (2018) International consensus on definition and criteria of borderline resectable pancreatic ductal adenocarcinoma 2017. Pancreatology18(1):2–11.
Pour évaluer la résécabilité anatomique, les recommandations S3 préconisent une tomodensitométrie biphasique avec injection de produit de contraste [7]. Sur la base des critères de résécabilité anatomique, une tumeur peut être classée en tumeur primitivement résécable, résécable à la limite (« borderline resectable ») et non résécable ou localement avancée [7].
L'évaluation de la résécabilité biologique repose le plus souvent sur le marqueur tumoral CA 19-9. La valeur seuil a été définie à > 500 UI/ml, car au-delà de cette valeur, la résécabilité n'est présente que dans moins de 70 % des cas et une survie de moins de 20 mois est attendue [8, 9].
Comme autre critère, on utilise le statut de performance ECOG en tant que résécabilité conditionnelle, les patients ayant un statut ≥ 2 présentant un mauvais pronostic [8].
Mésopancréas
Le mésopancréas, la région de tissu conjonctif entourant les gros vaisseaux de la région pancréatique, densément traversée par des vaisseaux sanguins et lymphatiques ainsi que par des plexus nerveux, fait l'objet de discussions depuis plusieurs années [10]. Les méta-analyses suggèrent que la résection mésopancréatique totale permet de meilleurs résultats oncologiques [11]. Lors de la résection de la tête du pancréas, l'ablation complète du tissu mésopancréatique entre la veine porte, l'artère hépatique, la base du tronc cœliaque et l'artère mésentérique supérieure (opération Triangle [12, 13]) est réalisée, tandis que pour les résections pancréatiques gauches (carcinomes du corps, de la queue), on effectue la pancréatosplénectomie modulaire antérograde radicale (RAMPS [14]).
[RAMPS : Ici, selon l'extension tumorale, on distingue une procédure RAMPS antérieure d'une procédure RAMPS postérieure, dans lesquelles la résection est essentiellement plus radicale vers le dos. Dans le RAMPS antérieur, la résection est réalisée avec ablation du fascia de Gerota et de la graisse périrénale du côté gauche. En revanche, dans le RAMPS postérieur, en plus du fascia de Gerota et de la graisse périrénale, la glande surrénale gauche est également réséquée.]
Résection vasculaire
Dans les centres, les résections veineuses présentent une morbidité et une mortalité minimalement accrues et permettent une survie globale adéquate [15, 16]. Ainsi, selon les recommandations S3 actuelles, une résection vasculaire de la veine porte peut être réalisée en cas d'infiltration tumorale ≤ 180° ou dans des situations complexes telles qu'une transformation caverneuse avec reconstruction [17]. Les résections artérielles, en revanche, sont très risquées, souvent complexes et nécessitent fréquemment des reconstructions veineuses simultanées. Les patients ne bénéficient souvent pas oncologiquement de ces interventions étendues et présentent fréquemment des données de survie plus mauvaises que les patients sans résection vasculaire [18]. Les résections artérielles devraient donc être évitées en dehors des centres.
Les résections artérielles inattendues peuvent être évitées en vérifiant, lors d'une résection pancréatique à visée curative, l'absence d'atteinte tumorale de l'artère mésentérique supérieure et du tronc cœliaque par une exposition précoce. La stratégie « Artery-first » aide à éviter les interventions vaines, permet une meilleure planification des résections et reconstructions vasculaires et améliore, dans les centres disposant de l'expertise appropriée, la survie à long terme pour des patients sélectionnés [19].
Oligométastase
Le terme d'oligométastase apparaît pour la première fois dans les recommandations S3 actuelles et décrit la présence de ≤ 3 métastases, qui ne devraient être réséquées que dans le cadre d'études s'inscrivant dans un concept de traitement multimodal [7]. Aucune étude randomisée n'est disponible à ce jour, mais la résection des oligométastases semble améliorer les données de survie des patients par rapport à une chimiothérapie palliative, en particulier après un traitement néoadjuvant [20 - 23]. En Allemagne, les études HOLIPANC et METAPANC se penchent actuellement sur ce sujet [24].
Concepts de thérapie néoadjuvante
Chez les patients atteints d'un carcinome pancréatique borderline résécable, les recommandations actuelles préconisent une chimiothérapie ou radiochimiothérapie préopératoire ; pour les carcinomes résécables, elle ne devrait pas être réalisée en dehors d'études [7]. Ces recommandations reposent sur les données d'une méta-analyse ainsi que sur des données d'études récemment publiées [25, 26]. Étant donné qu'après un traitement néoadjuvant, la résécabilité des carcinomes pancréatiques initialement borderline résécables et localement avancés est difficile à évaluer sur le plan morphologique par imagerie, la recommandation préconise, en cas de maladie stable, une exploration chirurgicale pour évaluer une résécabilité secondaire [7, 27]. Pour l'évaluation d'une résécabilité secondaire, la baisse du taux de CA 19-9 peut également être utile [28, 29].
Techniques laparoscopiques et robotique dans le carcinome pancréatique
Les résections pancréatiques gauches et céphaliques doivent être considérées de manière distincte. Pour les résections gauches par technique laparoscopique, l'étude randomisée contrôlée LEOPARD a montré une récupération plus rapide, une moindre perte sanguine et aucune augmentation du taux de complications par rapport à la technique ouverte [30]. L'analyse combinée des études LEOPARD et LAPOPS a confirmé ces données [31]. La qualité de vie à long terme reste inchangée avec la technique laparoscopique [32]. Une méta-analyse des données existantes a montré des résultats comparables pour le taux de résection R0 et le taux de chimiothérapie adjuvante [33]. La survie globale médiane était identique pour les résections pancréatiques gauches laparoscopiques et ouvertes, à 28 et 31 mois respectivement [34].
Pour les résections céphaliques du pancréas, l'étude randomisée et contrôlée LEOPARD-2 publiée en 2019 a montré une mortalité plus élevée (mortalité à 90 jours de 10 %) dans le groupe laparoscopique, qui ne présentait aucun avantage par rapport au groupe ouvert en termes de douleur postopératoire, de récupération, de durée d'hospitalisation et de qualité de vie [36]. Une étude randomisée chinoise récente a montré une mortalité comparable pour la résection céphalique laparoscopique du pancréas, avec seulement un léger avantage de la technique laparoscopique [37].
La robotique s'est également établie dans la chirurgie pancréatique au cours des 10 dernières années. Ainsi, outre la résection gauche techniquement plus simple, la pancréatoduodénectomie est de plus en plus pratiquée. Cependant, une longue courbe d'apprentissage est ici nécessaire [37] et une évaluation définitive concernant les résultats oncologiques n'est pas encore possible. Concernant l'utilisation de la robotique pour les indications malignes, seules des études observationnelles sont disponibles, démontrant la faisabilité et montrant les avantages potentiels de la technique mini-invasive [38, 39, 40]. Selon les recommandations internationales, une indication maligne ne constitue pas une contre-indication fondamentale à la robotique, mais les résultats d'études randomisées contrôlées et donc des résultats de haute qualité ne sont probablement attendus que dans 3 à 5 ans [41].
Centralisation de la chirurgie pancréatique
Dans les centres à haut volume pour la chirurgie pancréatique, la mortalité postopératoire peut être réduite et la survie augmentée [42, 43, 44]. Dans ce contexte, sur décision du Comité fédéral commun (Gemeinsamer Bundesausschuss), les volumes minimaux pour les interventions pancréatiques complexes en Allemagne seront relevés à partir de 2024, passant de 10 actuellement à 20 résections par an.
Opération de Whipple versus duodénopancréatectomie avec préservation du pylore (PPPD)
Deux procédés chirurgicaux sont envisageables pour la résection des carcinomes de la tête du pancréas et des carcinomes périampullaires : la résection classique selon Kausch-Whipple et la duodénopancréatectomie avec préservation du pylore. Cette dernière présente l'avantage de préserver le passage physiologique des aliments et de réduire les syndromes de dumping, la perte de poids postopératoire et le reflux [45-52].
Les études plus récentes [49, 51, 52] ont pu montrer un taux de transfusion et une durée d'hospitalisation moindres chez les patients ayant bénéficié d'une PPPD par rapport au groupe Whipple. La morbidité postopératoire ne différait pas de manière significative entre les deux groupes. La survenue de troubles de la vidange gastrique était comparable dans les deux groupes (Whipple 23 % vs PPPD 22 %). En ce qui concerne la radicalité chirurgicale, aucune différence significative n'a également été constatée (R0-Whipple 82,6 % vs R0-PPPD 73,6 %). Le suivi à long terme a montré des taux de survie globale comparables.