La pancréatite aiguë est une affection potentiellement mortelle, dont on distingue morphologiquement la forme œdémateuse interstitielle et la forme nécrosante. En raison de complications locales et systémiques ainsi que d'une défaillance d'organe associée, on différencie des évolutions légères, modérées et sévères. La classification de la gravité repose sur la classification révisée d'Atlanta.
La classification révisée d'Atlanta 2012
La classification et la définition de la pancréatite aiguë reposaient jusqu'à il y a quelques années sur la classification d'Atlanta de 1992 [1], qui a été fondamentalement révisée entre 2007 et 2012 par 11 commissions internationales d'experts en pancréatologie et publiée en 2013 [2]. La particularité de la classification révisée réside dans la redéfinition des complications locales et la définition claire de la gravité.
Selon la classification d'Atlanta 2012, le diagnostic d'une pancréatite aiguë peut être posé lorsque 2 des 3 critères suivants sont remplis :
1. Douleur abdominale typique du tableau clinique (p. ex. douleurs épigastriques sévères en ceinture, souvent avec irradiation dans le dos)
2. Élévation de la lipase sérique (également de l'amylase) > 3 fois la limite supérieure de la normale
3. Images caractéristiques (TDM avec produit de contraste, IRM ou échographie)
On distingue les phases précoce et tardive de la maladie :
Phase précoce
- première semaine de la maladie, au cours de laquelle la réaction systémique à la pancréatite est au premier plan.
Phase tardive
- Persistance de réactions systémiques ou présence de complications locales, pouvant durer des semaines à des mois.
On distingue 2 formes de pancréatite aiguë :
1. forme œdémateuse interstitielle
- L'inflammation se limite au parenchyme pancréatique et aux tissus environnants
- pas de nécroses
2. forme nécrosante
- Nécrose parenchymateuse et/ou nécrose péripancréatique
On définit 3 degrés de gravité de la pancréatite aiguë :
1. Pancréatite aiguë légère
- Aucune défaillance d'organe
- Aucune complication locale ou systémique
2. Pancréatite aiguë modérément sévère
- Défaillance d'organe transitoire < 48 h
- Complications locales et/ou systémiques (sans défaillance d'organe)
3. Pancréatite aiguë sévère
- Défaillance d'organe persistante > 48 h (défaillance d'un ou de plusieurs organes)
- Non obligatoirement requis pour la définition : complications locales (mais généralement présentes)
Définition des complications d'une pancréatite aiguë :
1. Complications locales
- APFC, acute peripancreatic fluid collection : collections liquidiennes péripancréatiques aiguës dans la pancréatite œdémateuse interstitielle sans nécrose, au cours des 4 premières semaines, sans formation de pseudokystes
- Pseudokystes pancréatiques ; liquide encapsulé avec paroi d'origine inflammatoire sans nécrose ou tout au plus avec une formation nécrotique minime ; apparaissent après la 4e semaine d'une pancréatite œdémateuse interstitielle
- ANC, acute necrotic collection : collection de liquide et de nécrose sans capsule dans la phase précoce, touchant le parenchyme pancréatique et/ou le tissu péripancréatique
- WON, walled-off necrosis : nécrose encapsulée ; nécrose (péri)pancréatique avec une capsule bien définie qui apparaît au plus tôt 4 semaines après le début de la maladie
- Nécroses infectées
2. Complications systémiques
Exacerbation de maladies préexistantes, par ex. coronaropathie, BPCO – ne compte pas comme défaillance d'organe !
3. Défaillance d'organe
Les systèmes pulmonaire, cardiovasculaire et rénal sont évalués selon le score de Marshall modifié [3].
Les collections liquidiennes et les nécroses surviennent dans les 4 semaines suivant le début de la pancréatite aiguë, tandis que les pseudokystes et la WON ne peuvent être mis en évidence qu'au-delà de 4 semaines après le début de la pancréatite. De plus, dans jusqu'à 50 % des cas de pancréatite nécrosante, des thromboses peuvent survenir dans le territoire splanchnique (veine porte, veine mésentérique, veine splénique) [4].
Une étude publiée en 2016 a comparé la classification d'Atlanta originale de 1992 à la version révisée de 2012. L'étude a montré que la classification originale obtenait des résultats significativement moins bons que la forme révisée, en particulier concernant la stratification pour la nécessité et la durée d'un traitement en soins intensifs ainsi que pour l'indication d'une intervention chirurgicale [5].
Imagerie
Le début et l'intervalle de temps des différents stades (phase précoce et tardive) sont déterminés par le début des symptômes, c'est pourquoi une anamnèse détaillée est importante. Si les résultats de laboratoire et la clinique concordent avec le diagnostic de pancréatite aiguë, un TDM avec produit de contraste à l'admission du patient n'est pas obligatoirement nécessaire. Un TDM avec produit de contraste ne devrait être réalisé à l'admission du patient qu'en cas d'incertitudes diagnostiques (diagnostic différentiel, par ex. abcès, perforation d'organe creux) ou bien s'il existe déjà à ce moment-là une suspicion de complications locales (la phase précoce ne signifie pas qu'aucune complication locale ne puisse survenir).
Le TDM permet une stratification du risque par la distinction entre une pancréatite œdémateuse et nécrosante et devrait être réalisé au plus tôt 72 - 96 h après le début des symptômes, mais de préférence après 5 - 7 jours, car le TDM est alors le plus informatif. Il convient de noter que l'étendue des nécroses ne doit pas nécessairement être proportionnelle à la sévérité de la maladie. L'examen par IRM est une procédure diagnostique comparable au TDM.
L'échographie transabdominale est la procédure standard dans le diagnostic par imagerie de la pancréatite aiguë et doit être réalisée chez tout patient atteint de pancréatite aiguë. Outre la visualisation du pancréas lui-même, les autres diagnostics différentiels sont généralement bien délimités, par exemple une cholécystite ou une néphrolithiase. Une cholécystite ou une cholestase peuvent également fournir des indices d'une pancréatite biliaire.
Une revue a comparé la nécessité de scores simples mais pertinents concernant la sévérité d'une pancréatite aiguë. Le score BISAP (Bedside index of severity in acute pancreatitis) et le score HAPS (Harmless acute pancreatitis score) ont été jugés utiles. Le score de Marshall modifié (A definition of organ failure in acute pancreatitis), recommandé dans la version révisée de la classification d'Atlanta, n'a toutefois pas été comparé [6].
Aspects thérapeutiques
Dans le traitement de la pancréatite aiguë, on peut en principe distinguer une phase de traitement précoce et une phase tardive. Alors qu'en phase précoce la stabilisation circulatoire, le soutien de la fonction des organes et le traitement de la douleur sont au premier plan, en phase tardive l'accent est mis sur le traitement des infections et l'assainissement des nécroses.
Pour l'indication d'admission en unité de soins intensifs, ce sont en principe les mêmes critères qui s'appliquent que pour d'autres maladies internes sévères. Les scores suivants peuvent être utiles pour la décision de prise en charge en soins intensifs :
- SIRS = Systemic Inflammatory Response Syndrome
- APACHE II = Estimate mortality in the critically ill
- SOFA = Sequential Organ Failure Assessment
Les recommandations de l'American College of Gastroenterology contiennent différentes caractéristiques des patients présentant un risque accru d'évolution sévère d'une pancréatite aiguë [7]. Les recommandations de l'International Association of Pancreatology (IAP)/American Pancreatic Association (APA) préconisent une surveillance en soins intensifs pour tout patient atteint d'une pancréatite aiguë sévère selon la classification d'Atlanta [8].
En fonction de l'étiologie de la pancréatite aiguë, un traitement causal doit être envisagé précocement. En présence d'une pancréatite biliaire aiguë avec cholangite, une CPRE doit être réalisée dans les 24 h pour assainir le foyer infectieux [8, 9], sans cholangite dans les 72 h. Une cholécystectomie doit être réalisée au cours de la même hospitalisation, ce qui est également sûr dans le cadre d'une nécrosectomie [10]. La cholécystectomie précoce ne présente pas de risques accrus par rapport à la cholécystectomie élective tardive [11]. Une revue de 2012 a pu montrer qu'une cholécystectomie retardée conduisait à un taux plus élevé de réadmissions hospitalières [12].
Dans la phase tardive de la pancréatite aiguë sévère, des pseudokystes ou des zones de nécrose encapsulées peuvent se développer. Les pseudokystes peuvent, à mesure qu'ils grossissent, compromettre les structures adjacentes telles que le duodénum, s'infecter et saigner. En cas de symptomatologie correspondante, une ponction endosonographique du kyste avec drainage naso-kystique est donc recommandée [13].
Les nécroses du tissu pancréatique et péripancréatique peuvent apparaître dans la phase précoce sous forme d'ANC (nécroses non encapsulées) et dans la phase tardive sous forme de WON (nécroses avec structure de paroi). Dans environ 1/3 des cas, une infection des nécroses survient, ce qui est associé à une mortalité accrue et nécessite donc une intervention [14]. Une infection des nécroses ne survient majoritairement que 2 semaines après le début de la maladie [15]. Une thérapie interventionnelle de la nécrose infectée devrait être réalisée le plus tard possible, idéalement > 4 semaines, lorsqu'une structure de paroi définie est délimitable. Une intervention précoce est à la fois techniquement plus difficile et associée à un taux de complications plus élevé (p. ex. hémorragie, perforation d'organe creux) [16]. Une intervention précoce ne devrait donc être réalisée qu'en cas d'instabilité clinique croissante ou de sepsis. Le traitement standard de la nécrose infectée jusqu'à la formation d'une structure de paroi consiste en un drainage et l'administration d'anti-infectieux [16]. Des analyses rétrospectives montrent qu'un drainage précoce peut réduire l'indication d'une nécrosectomie définitive [17].
L'intervention en cas de nécroses devrait en principe suivre une approche step-up mini-invasive : antibiotiques -> drainage -> le cas échéant nécrosectomie [16]. Dans environ 30 % des cas, un drainage seul est suffisant ; dans le cas de la WON, il existe généralement du matériel nécrotique solide, de sorte qu'une nécrosectomie supplémentaire devient nécessaire [18]. Comme manœuvre endoscopique, on peut par exemple envisager la ponction endosonographique avec mise en place transgastrique ou transduodénale d'un drainage au moyen de stents métalliques auto-expansibles et une nécrosectomie endoscopique ultérieure par l'accès existant. La procédure step-up peut être réalisée chirurgicalement avec mise en place d'un drainage percutané guidée par échographie ou TDM et une nécrosectomie mini-invasive ultérieure (débridement rétropéritonéal vidéo-assisté = VARD).
La procédure step-up mini-invasive entraîne moins de complications, de défaillances d'organes et aussi de coûts par rapport à la nécrosectomie ouverte [19, 20, 21].
Une méta-analyse de 2015 a montré que, bien qu'une antibioprophylaxie ne soit pas généralement recommandée dans la pancréatite aiguë, la mortalité chez les patients atteints de pancréatite aiguë sévère peut être significativement réduite avec une prophylaxie [22].