Épidémiologie
La proportion de fistules rectovaginales parmi l'ensemble des fistules anales est d'environ 5 % (85). Elles sont particulièrement souvent dues à des traumatismes obstétricaux (88 %) et surviennent après 0,1 % de tous les accouchements par voie vaginale (36). D'autres causes comprennent les maladies inflammatoires chroniques de l'intestin (en particulier la maladie de Crohn) avec jusqu'à 2,1 % et les résections rectales antérieures basses avec jusqu'à 10 % (85, 24, 43, 56, 57, 69). Les fistules rectovaginales sont de plus en plus observées comme complications après des interventions pour maladie hémorroïdaire et troubles fonctionnels du plancher pelvien, en particulier lorsque des pinces à agrafage ou du matériel étranger ont été utilisés (3, 27, 35, 49, 64).
Classification
Il n'existe pas de classification uniforme des fistules rectovaginales. Il existe des classifications qui se basent sur la cause, la taille et la localisation. Une autre subdivision distingue les fistules simples et compliquées : sont classées comme compliquées les fistules de Crohn et les fistules d'origine radique.
Pour la démarche opératoire, il est recommandé de distinguer entre les formes de fistules hautes et basses : les fistules hautes nécessitent une approche abdominale, tandis que les formes basses peuvent être assainies par un abord anal, périnéal ou vaginal. Étant donné que l'évaluation d'un éventuel défaut périnéal influence également la stratégie opératoire, il convient de mentionner ici la classification de Fry et al. (26, 19, 40, 41, 52) :
I Défect périnéal sans fistule
II Défect périnéal avec fistule au tiers inférieur du vagin
III Pas de défect périnéal, fistule au tiers inférieur du vagin
IV Pas de défect périnéal, fistule au tiers moyen du vagin
V Pas de défect périnéal, fistule au tiers supérieur du vagin
Étiologie
Les fistules rectovaginales résultent principalement de traumatismes, les autres causes étant des processus inflammatoires et des complications postopératoires après des interventions dans le petit bassin (12, 18, 72, 75, 85).
Fistules rectovaginales du post-partum
- 88 % de toutes les fistules rectovaginales (75)
- Cause : traumatisme d'étirement avec déchirure du périnée et du septum rectovaginal (29)
- 5 % de tous les accouchements par voie vaginale entraînent une déchirure périnéale du troisième ou du quatrième degré ; risques : poids de naissance élevé, accouchements par forceps surtout chez les parturientes plus âgées (4, 37)
- La réparation primaire de la déchirure périnéale, réalisée immédiatement après l'accouchement, donne de bons résultats chez environ 95 % des femmes concernées. (72)
- 1 à 2 % de toutes les déchirures périnéales de haut degré (degré IV : déchirure complète de la peau, du périnée, du sphincter anal et de la muqueuse rectale) entraînent une fistule rectovaginale à la suite d'une déhiscence de la réparation primaire ou d'une prise en charge inadéquate. (36)
- Rare : guérison spontanée de la fistule dans la phase précoce du post-partum (36, 68)
- Fréquent dans les fistules du post-partum : lésions sphinctériennes concomitantes avec incontinence fécale (19, 40, 41, 52)
Fistules rectovaginales dues à des infections locales
- Principalement infection cryptoglandulaire et inflammations des glandes de Bartholin (33, 92)
- Rare : tuberculose (72), lymphogranulome vénérien (47), amibiase (22), schistosomiase (45), modifications inflammatoires/érosions dues à des corps étrangers tels que des dispositifs intra-utérins laissés en place (2, 6, 10, 34, 38, 67, 70), usage abusif de suppositoires contenant de l'ergotamine ou du nicorandil (59, 65, 73)
- Également : VIH et infections associées (1, 60, 74), maladie de Behçet (13, 15)
Fistules rectovaginales après résection rectale
- Causées par une perforation iatrogène du vagin ainsi que par l'utilisation d'agrafeuses
- Dans jusqu'à 10 % de toutes les anastomoses rectales basses (43, 51), par ex. dans les tumeurs malignes, la confection d'un réservoir (pouch) dans les maladies inflammatoires chroniques de l'intestin (23, 25) ainsi que dans la proctocolectomie à la suite d'une polypose colique (55)
- Autre facteur de risque : radiochimiothérapie pré- ou postopératoire ; jusqu'à 6,5 % de formation de fistule (16, 42, 46)
- Facteur de risque le plus important : utilisation d'agrafeuses, par ex. inclusion accidentelle de la paroi vaginale après une hystérectomie antérieure (5, 39, 43, 56, 57, 69, 80, 89), mais aussi insuffisance anastomotique qui, d'abord inapparente, conduit à un abcès dans le petit bassin qui se draine ensuite par le vagin (50, 76)
Fistules rectovaginales après d'autres interventions chirurgicales sur le rectum et dans le petit bassin
- Résections tumorales transanales (paroi antérieure du rectum), opérations des hémorroïdes au moyen d'agrafeuses, mais aussi interventions pour troubles fonctionnels du plancher pelvien (descente, prolapsus rectal, rectocèle, incontinence) au moyen d'agrafeuses ou d'implantation de filet
- Augmentation de la formation de fistules postopératoires après hémorroïdopexie à la pince mécanique (stapler), généralement due à l'inclusion de la paroi vaginale postérieure (3, 8, 17, 30, 31, 32, 53, 63), après des interventions techniquement complexes comme la STARR (« stapled transanal rectal resection ») ou la TRANSTAR (« transanal stapled resection ») (7, 27, 58, 62, 63, 64, 78) ainsi qu'après implantations de filet dans le traitement des troubles du plancher pelvien (14, 35)
Symptomatologie et diagnostic
Le diagnostic d'une fistule rectovaginale repose sur l'anamnèse et l'examen clinique (44) : émission d'air et de mucus, éventuellement aussi perte de selles par le vagin. Les questions sur les interventions chirurgicales antérieures et les complications obstétricales sont indispensables, tout comme celles sur le retentissement psychologique chez les femmes concernées.
La grande majorité des fistules rectovaginales sont localisées au niveau de la ligne pectinée (linea dentata) et communiquent avec le fornix vaginal postérieur. La fistule suit généralement un trajet légèrement courbé au bord supérieur du sphincter. Lors de l'examen clinique, le rectum et le vagin doivent être inspectés. Avant toute mesure chirurgicale et en particulier en cas de résultats peu clairs, un diagnostic plus approfondi est nécessaire : coloscopie, TDM, IRM. La détection des lésions sphinctériennes peut être très bien réalisée par échographie endoscopique avec une expérience appropriée et devrait compléter l'examen rectal digital et la manométrie (77, 79).
Procédés thérapeutiques
Un traitement suffisant des fistules rectovaginales nécessite toujours une intervention chirurgicale, mais représente un défi chirurgical. La démarche correspond en grande partie à celle des fistules anales transsphinctériennes hautes.
Les conditions locales telles que la localisation, la taille de la fistule et l'état des tissus, comme les inflammations et les lésions sphinctériennes, ont une influence décisive sur le choix du traitement (71). Le procédé le plus fréquent est l'excision de la fistule avec suture du sphincter et fermeture du défect rectal par un lambeau d'avancement.
Pinto et al. ont établi en 2010 une synthèse des divers procédés (66). Le succès initial (« guérison de la fistule ») n'est, pour presque tous les procédés au premier essai, que de 60 % et présente des différences nettes selon l'étiologie de la fistule. Les fistules rectovaginales survenues en post-partum ou comme conséquences opératoires ont pu être guéries dans jusqu'à 70 % des cas, les fistules de Crohn seulement dans 44 % des cas. Les interventions répétées ne sont donc pas rares pour obtenir une guérison définitive de la fistule.
Fermeture endorectale
La fermeture endorectale des fistules rectovaginales consiste en une excision transanale de la fistule avec suture du sphincter et couverture ultérieure de la suture par un lambeau d'avancement (« flap ») de muqueuse-sous-muqueuse ou de paroi rectale de pleine épaisseur, dans certains cas également par un lambeau d'avancement d'anoderme. Le procédé a été décrit par Belt en 1969 (9) et correspond au principe de la technique du lambeau dans les fistules anales hautes (61). Les taux de succès du procédé se situent entre 50 et 70 %.
Fermeture transpérinéale
Dans la technique transpérinéale, l'accès se fait par le spatium rectovaginale. Après décollement du rectum et du vagin, on réalise la réparation séparée des défects de la paroi antérieure du rectum et de la paroi postérieure du vagin, puis le septum rectovaginal est augmenté par adaptation des faisceaux du muscle releveur. Au cours de la même intervention, une sphinctéroplastie éventuellement nécessaire peut être réalisée (54, 71, 84), ce qui constitue le principal intérêt de la technique.
L'inconvénient réside dans la plaie périnéale relativement large, associée au risque de troubles de la cicatrisation. Les taux de guérison sont bons, autour de 80 % (21, 82), raison pour laquelle les recommandations préconisent également la technique transpérinéale pour la fermeture de la fistule avec reconstruction sphinctérienne simultanée.
Contrôle de la plaie et complications périopératoires
Parmi les complications immédiates, il faut citer les hémorragies et la rétention urinaire, ces complications étant nettement plus fréquentes après les interventions hémorroïdaires. Les causes d'une rétention urinaire postopératoire sont une prise en charge insuffisante de la douleur ainsi qu'un apport liquidien intraveineux excessif (83, 90). Il existe un risque d'infections locales avec déhiscence secondaire des sutures posées, raison pour laquelle il faut veiller à un drainage suffisant des parties profondes de la plaie. En postopératoire, les selles doivent être maintenues molles, par exemple par la prise d'un laxatif doux.
Parmi les complications postopératoires pertinentes figure la dyspareunie due à un rétrécissement du vagin ou à la formation de cicatrices (86), qui touche environ 25 % des patientes sexuellement actives (21, 91).
Confection d'une stomie
Dans le cadre de la chirurgie des fistules anales, la confection d'une stomie est plutôt rare, mais elle est nettement plus fréquente en cas de fistules rectovaginales. La prise en charge chirurgicale des fistules rectovaginales en soi ne constitue pas une indication impérative à la confection d'une stomie ; celle-ci doit plutôt être posée en fonction des constatations. Sont principalement concernées les patientes présentant une destruction importante du canal anal et une incontinence fécale qui en résulte. En cas de fistules après anastomoses rectales ainsi que de fistules de Crohn, l'indication devrait être posée de manière plutôt large (11, 20, 28, 48, 81, 87, 88).