Étant donné que la guérison spontanée des fistules recto-vaginales est plutôt rare, même après la confection d'une stomie, et que les mesures conservatrices n'aboutissent presque jamais à la guérison, la seule thérapie suffisante est la réparation chirurgicale de la fistule.
Étonnamment, de nombreuses patientes se présentent avec des fistules existant depuis de nombreuses années, ce qui semble dû à un niveau de souffrance minime ou inexistant et, naturellement, aussi à la honte. Il n'est pas rare que la présentation en vue d'une réparation de fistule se fasse à l'insistance du partenaire ou de la famille ; occasionnellement, le diagnostic est également posé de manière fortuite, par exemple dans le cadre du diagnostic et du traitement d'autres maladies.
Sont déterminants pour l'indication d'une réparation chirurgicale de la fistule un niveau de souffrance correspondant, des infections récidivantes et, le cas échéant, des troubles de la continence existants. S'il n'existe pas de souffrance significative et/ou si la fistule est asymptomatique, l'indication chirurgicale ne doit être posée qu'avec prudence.
Quel est le moment idéal pour la correction de la fistule ?
En cas de souffrance correspondante, les fistules recto-vaginales doivent être réparées le plus rapidement possible. Cependant, l'état des zones tissulaires concernées joue un rôle crucial dans le choix du moment de l'opération.
Avant de commencer les mesures chirurgicales, les éventuels processus inflammatoires existants tels que l'induration ou l'inflammation doivent avoir largement régressé. Si une fistule ne devient symptomatique que dans le cadre de la formation d'un abcès, on se limite d'abord à une incision de l'abcès et au marquage de la fistule au moyen d'un vessel-loop, avant de viser la réparation de la fistule dans une étape ultérieure. La régression des réactions inflammatoires peut être favorisée par des bains de siège réguliers, des douches, éventuellement aussi un débridement, l'administration d'antibiotiques oraux à large spectre pendant 10 à 14 jours et un régime pauvre en fibres.
Si la fistule est causée par un traumatisme périnéal, par exemple comme complication de la reconstruction primaire d'une déchirure périnéale de degré élevé lors d'un accouchement vaginal, il convient d'attendre au moins 10 à 12 semaines après l'événement déclencheur.
Quand la confection d'une stomie protectrice temporaire est-elle indiquée ?
La confection d'une stomie protectrice est recommandée pour tous les types de fistules présentant des modifications inflammatoires et cicatricielles locales prononcées, de larges défects tissulaires ainsi qu'une incontinence anorectale nécessitant une reconstruction sphinctérienne complexe. La « maladie fistuleuse compliquée » comprend :
- Présence de plusieurs orifices fistuleux
- Formes de fistules en fer à cheval ou suprasphinctériennes
- Larges orifices fistuleux, qui entraînent généralement une technique de fermeture difficile (par exemple, interposition du gracilis)
- Modifications inflammatoires périnéales et périanales prononcées
- Fistules de Crohn
- Fistule radique
- Lésions obstétricales sévères telles que la perte du périnée
Si une stomie protectrice est nécessaire, un conseil détaillé de la patiente concernée est obligatoire, non seulement par l'opérateur, mais aussi par un stomathérapeute, de même que l'orientation vers des groupes d'entraide.
Le rétablissement de la continuité d'une stomie de protection ne doit être réalisé au plus tôt que 3 mois après la réparation réussie de la fistule.
Cas particulier : fistule recto-vaginale et maladie de Crohn
Les fistules qui apparaissent dans le contexte d'une maladie de Crohn ont un pronostic extrêmement défavorable avec un taux de récidive supérieur à 50 %. Les réparations de fistule pendant une poussée aiguë doivent être évitées, indépendamment de la localisation du segment intestinal atteint. Les mesures chirurgicales doivent être reportées jusqu'à la disparition de la poussée, et l'indication de la mise en place d'une stomie de protection doit être posée de manière large.
