Réalisation d'une anesthésie générale chez des patients subissant une intervention opératoire ou diagnostique.

1. Application

• Interventions abdominales et thoraciques
• Opérations sur la tête et les parties molles du cou
• Opérations en décubitus dorsal et latéral
• Opérations en cas d'obésité morbide
• Interventions d'urgence chez les patients à risque d'aspiration (induction en séquence rapide)

2. Contre-indication

• aucune

3. Conditions préalables

• Entretien d'information détaillé
• Examen physique et anamnèse
• éventuellement examens complémentaires (p. ex. laboratoire, radiographie thoracique, examens cardiologiques)
• Consentement éclairé du patient

4. Description du déroulement

• Vérification des appareils par le personnel infirmier anesthésiste
• Prémédication du patient par le personnel infirmier au moins 30 minutes avant le début de l'intervention avec du sirop de midazolam selon la posologie approximative suivante :

> 65 ans : 0,1 mg/kg de poids corporel
jusqu'à 65 ans : 0,15 mg/kg de poids corporel
jusqu'à 45 ans : 0,2 mg/kg de poids corporel

Lors de la prise en charge du patient par le personnel infirmier anesthésiste

• Contrôle du nom du patient
• Contrôle de la zone opératoire
• Question sur le jeûne
• Installation du monitorage ; ECG, mesure de la tension artérielle, oxymétrie de pouls
• Accès veineux et perfusion
• Documentation des premiers paramètres dans le protocole d'anesthésie
• Préparation des médicaments d'induction et du matériel de ventilation
• Positionnement du patient sur la table d'opération
• Examen des documents par l'anesthésiste et contrôle de leur exhaustivité
• Préoxygénation du patient avec 100 % d'oxygène via un masque facial
• Administration de l'opiacé en tenant compte de la tension artérielle et du délai d'action
• Administration de l'hypnotique jusqu'à la disparition du réflexe palpébral
• Ventilation au masque, éventuellement avec l'aide d'une canule de Guedel
• Relaxation du patient après contrôle de la ventilation au masque
• Ouverture de la bouche et contrôle de la dentition
• Alignement des axes oral, pharyngé et laryngé pour une visualisation optimale de la glotte à l'aide du laryngoscope et du positionnement
• Intubation de la trachée si possible sous contrôle visuel
• Contrôle de la marque noire du tube
• Gonflage du ballonnet du tube
• Ventilation et auscultation
• Fixation du tube et de la canule de Guedel
• Transport du patient en salle d'opération
• Connexion du patient à l'unité de ventilation en salle d'opération
• Contrôle de la capnométrie
• Réglage du débit et de la FiO2 ainsi que de la concentration des gaz anesthésiques
• Connexion du patient aux appareils de monitorage
• Contrôle du positionnement
• Administration de l'antibiothérapie après contrôle des allergies possibles
• Réalisation d'une canulation artérielle ou veineuse centrale
• Protection du patient contre l'hypothermie
• Administration de médicaments pour le maintien de l'anesthésie
• Libération du patient à l'équipe chirurgicale
• Préparation d'un concept d'analgésie préemptive

5. Monitorage peropératoire

• ECG à 1 canal
• NIBP
• Oxymétrie de pouls
• Capnométrie
• Contrôle des paramètres de ventilation
• Mesure du CO2 expiratoire
• Mesure des gaz anesthésiques inspiratoires et expiratoires
• Mesure de l'oxygène inspiratoire et expiratoire
• Mesure de la diurèse
• Relaxométrie
• Température

6. Sortie de l'anesthésie

• Contrôle de la curarisation résiduelle
• Contrôle d'un surdosage d'opiacés
• Élimination du gaz anesthésique par un débit élevé de gaz
• Préparation de l'unité d'aspiration
• Rétablissement de la respiration spontanée du patient
• Extubation en présence des réflexes de protection
• Aspiration orale ou endotrachéale
• Observation de la respiration après extubation
• Test de vigilance
• Information à la salle de réveil

7. Remise à la salle de réveil

• Remise du patient au personnel infirmier de la salle de réveil
• Contrôle des drains
• Contrôle de la vigilance
• Connexion aux appareils de monitorage
• éventuellement administration d'oxygène
• Sortie du patient de la salle de réveil par l'anesthésiste

Auteur :   Prof. Dr. C. Diefenbach

Chef de service de la clinique d'anesthésiologie et de médecine intensive chirurgicale

St. Katharinen-Hospital Frechen GmbH

Réalisation d'une anesthésie générale chez des patients subissant une intervention chirurgicale ou diagnostique.

1. Indications

• Durée de l'anesthésie générale jusqu'à environ 90 – 120 minutes
• Interventions sur la périphérie du corps
• Assurer l'oxygénation dans des cas exceptionnels, par ex. en cas de problèmes d'intubation

2. Contre-indications

• Obésité morbide
• Risque accru d'aspiration (par ex. estomac non vide, maladie de reflux)
• Interventions en décubitus ventral et latéral
• Relative : interventions au niveau du cou et des tissus mous
• Interventions intra-abdominales et chirurgicales thoraciques

3. Conditions préalables

• Entretien d'information détaillé
• Examen physique et anamnèse
• Éventuellement examens complémentaires (par ex. laboratoire / radiographie thoracique, examens cardiologiques)
• Consentement éclairé du patient

4. Description du déroulement

• Vérification des appareils par le personnel infirmier anesthésiste
• Prémédication du patient par le personnel infirmier au moins 30 minutes avant le début de l'intervention avec du sirop de midazolam selon le dosage approximatif suivant :

> 65 ans : 0,1 mg/kg de poids corporel

jusqu'à 65 ans : 0,15 mg/kg de poids corporel

jusqu'à 45 ans : 0,2 mg/kg de poids corporel

Lors de la prise en charge du patient par le personnel infirmier anesthésiste :

• Contrôle du nom du patient
• Contrôle de la zone opératoire
• Question sur le jeûne
• Installation du monitorage standard : ECG, mesure de la tension artérielle, oxymétrie de pouls
• Accès veineux et perfusion
• Documentation des premières valeurs mesurées dans le protocole d'anesthésie
• Préparation des médicaments d'induction et du matériel de ventilation
• Positionnement du patient sur la table d'opération
• Examen des documents par l'anesthésiste et contrôle de leur exhaustivité
• Préoxygénation du patient avec 100 % d'oxygène via un masque facial
• Administration de l'opiacé en tenant compte de la tension artérielle et du délai d'action
• Administration de l'hypnotique jusqu'à la disparition du réflexe palpébral
• Ouverture de la bouche et contrôle de la dentition
• Placement du masque laryngé en cas de profondeur d'anesthésie suffisante
• Vérification de l'étanchéité, de la ventilation et de l'auscultation
• Transport du patient au bloc opératoire
• Connexion du patient à l'unité de ventilation dans la salle d'opération
• Contrôle de la capnométrie
• Réglage du débit et de la FiO2 ainsi que de la concentration des gaz anesthésiques
• Connexion du patient aux appareils de monitorage
• Contrôle du positionnement
• Protéger le patient contre l'hypothermie
• Administration de médicaments pour le maintien de l'anesthésie
• Libération du patient à l'équipe chirurgicale
• Préparation d'un protocole analgésique

5. Monitorage peropératoire

• ECG à 1 canal
• NIBP
• Oxymétrie de pouls
• Capnométrie
• Contrôle des paramètres de ventilation
• Mesure du CO2 expiratoire
• Mesure des gaz anesthésiques inspiratoires et expiratoires
• Mesure de l'oxygène inspiratoire et expiratoire

6. Sortie de l'anesthésie

• Contrôle d'un surdosage en opiacés
• Élimination du gaz anesthésique par un débit de gaz frais élevé
• Rétablissement de la respiration spontanée du patient
• Retrait du masque laryngé avec ou sans ballonnet gonflé
• Éventuellement aspiration orale
• Observation de la respiration après retrait du masque laryngé
• Évaluation de la vigilance

7. Remise au service de réveil

• Remise du patient au personnel infirmier du service de réveil
• Contrôle des drains
• Contrôle de la vigilance
• Connexion aux appareils de monitorage
• Administration éventuelle d'oxygène
• Anamnèse et traitement de la douleur
• Sortie du patient du service de réveil par l'anesthésiste

8. Remarques et notes

En cas de profondeur d'anesthésie insuffisante, le patient peut développer un hoquet après le placement du masque laryngé, qui peut persister malgré l'approfondissement de l'anesthésie et peut être supprimé à l'aide d'un myorelaxant à action brève.

Le masque laryngé Proseal® permet, par rapport au masque laryngé conventionnel, une ventilation jusqu'à des pressions de pointe de 25 mbar, de sorte qu'un tel masque laryngé peut être utilisé chez les patients obèses. De plus, ce masque est équipé d'une deuxième lumière permettant le placement d'une sonde gastrique, de sorte que l'acide gastrique peut être aspiré chez les patients à risque d'aspiration.

Auteur :   Prof. Dr. C. Diefenbach

Chef de service de la clinique d'anesthésiologie et de médecine intensive chirurgicale

St. Katharinen-Hospital Frechen GmbH

Les opérations sur la thyroïde sont réalisées sous anesthésie par intubation avec ventilation contrôlée.

1. Particularités anesthésiologiques pertinentes lors d'interventions sur la thyroïde

Préopératoire

La fonction thyroïdienne doit être examinée en préopératoire. Un état métabolique euthyroïdien doit être visé. Les gros goitres peuvent entraîner des difficultés d'intubation. La préparation comprend donc une radiographie du thorax pour évaluer la trachée (position, rétrécissement). L'ECG préopératoire doit être évalué pour détecter des signes d'hyperthyroïdie (p. ex. tachycardie sinusale, fibrillation auriculaire, modifications de la partie terminale, extrasystoles) ou d'hypothyroïdie (p. ex. bradycardie sinusale, blocs de conduction).

Chez les patients hyperthyroïdiens, une prémédication suffisante doit être assurée, tandis que chez les patients hypothyroïdiens, la prémédication doit être dosée avec prudence.

Peropératoire

En raison de la position semi-assise avec la tête en hyperextension ainsi que de la localisation du champ opératoire avec le champage correspondant, un tube de Woodbridge doit être utilisé. La fixation par sparadrap doit être effectuée avec beaucoup de soin afin d'éviter une extubation accidentelle ou un déplacement du tube pendant l'opération. Les yeux du patient doivent être fermés par un pansement pour garantir une fermeture palpébrale sûre.

Si le nerf récurrent est stimulé pendant l'intervention à l'aide d'électrodes aiguilles, le ballonnet du tube peut occasionnellement être perforé. C'est pourquoi les instruments pour l'intubation, y compris un tube de rechange, doivent être prêts.

En cas de gros goitres ou de goitre hyperthyroïdien, des pertes sanguines importantes peuvent survenir

Postopératoire

Dans de rares cas, des problèmes respiratoires peuvent survenir en postopératoire en cas de :

• Lésion du nerf récurrent
• Trachéomalacie
• Hémorragie postopératoire avec hématome important
• Œdème des tissus mous dans la zone opératoire

2. Conditions préalables

• Entretien d'information détaillé
• Examen physique et anamnèse, éventuellement examens complémentaires en résultant
• Consentement éclairé du patient

3. Description du déroulement

• Vérification des appareils par le personnel infirmier d'anesthésie
• Prémédication du patient par le personnel infirmier du service au moins 30 minutes avant le début de l'intervention avec du sirop de midazolam.
• Préparation du matériel pour les intubations difficiles, si de gros goitres ou des parties de goitre rétrosternal laissent présager des difficultés d'intubation (spatule de McCoy, masques laryngés de différentes tailles, masque laryngé Fast-Trach®, guide d'introduction selon Eschmann, éventuellement fibroscope).
• Préoxygénation du patient avec 100 % d'oxygène
• Administration de l'opioïde (p. ex. fentanyl, sufentanil) en tenant compte du délai d'action
• Après le début de l'effet de l'opioïde, injection de l'hypnotique (p. ex. propofol) jusqu'à la disparition du réflexe palpébral
• Ventilation au masque, éventuellement avec l'aide d'une canule de Guedel
• Relâchement du patient après contrôle de la ventilation au masque
• Ouverture de la bouche et contrôle de l'état dentaire
• Ensuite, laryngoscopie et intubation de la trachée si possible sous contrôle visuel
• Contrôle du repère noir du tube
• Gonflage du ballonnet du tube
• Ventilation et auscultation
• Fixation soigneuse par sparadrap du tube et de la canule de Guedel
• Branchement du patient à l'appareil de ventilation en salle d'opération
• Contrôle de la capnométrie
• Réglage du débit, de la FiO2 ainsi que de la concentration des gaz anesthésiques
• Branchement du patient aux appareils de monitorage
• Installation pour l'opération

4. Monitorage peropératoire

• ECG à 1 canal
• Mesure non invasive de la pression artérielle
• Pulsioxymétrie
• Capnométrie
• Paramètres de ventilation (pression, volume)
• Mesure du CO2 expiratoire
• Mesure des gaz anesthésiques et de l'oxygène inspirés et expirés
• Relaxométrie
• Mesure de la température (thermomètre auriculaire)

5. Réveil de l'anesthésie

• Contrôle du résidu de curarisation
• Contrôle d'un surdosage d'opiacés
• Élimination du gaz anesthésique avec un débit de gaz frais élevé
• Préparation de l'aspiration
• Retour à la respiration spontanée du patient
• Extubation en présence des réflexes de protection
• Aspiration orale ou endotrachéale
• Observation de la respiration après extubation
• Transfert du patient en salle de réveil

6. Salle de réveil

• Branchement aux appareils de monitorage (pression artérielle non invasive, pulsioxymétrie, moniteur ECG)
• Éventuellement administration d'oxygène
• Anamnèse et traitement de la douleur
• Prescription d'un traitement antalgique pour le service
• Contrôle des voies respiratoires, de l'hématome, des drains
• Sortie du patient de la salle de réveil

Auteur : Prof. Dr. C. Diefenbach

Chef de service de la clinique d'anesthésiologie et de médecine intensive chirurgicale

St. Katharinen-Hospital Frechen GmbH

Anesthésie pour interventions laparoscopiques avec capnopéritoine, par ex. chirurgie herniaire, cholécystectomie, chirurgie du côlon.

Les interventions laparoscopiques avec capnopéritoine sont réalisées sous anesthésie avec intubation et ventilation contrôlée.

1. Particularités anesthésiologiques pertinentes lors d’interventions avec capnopéritoine

a) Augmentation de la paCO2

b) Influence sur la mécanique respiratoire

c) Influence sur l’hémodynamique

d) Incidence accrue de nausées et vomissements postopératoires (NVPO)

a) Augmentation de la paCO2

Le CO2 insufflé dans la cavité abdominale est rapidement résorbé et entraîne une augmentation de la paCO2. La quantité de CO2 résorbée par unité de temps dépend de la pression intra-abdominale, de la surface de résorption (péritoine) et de la perfusion du péritoine ou de la paroi de la cavité péritonéale. Plus la pression intra-abdominale est élevée, plus les vaisseaux sont comprimés et plus la résorption du CO2 diminue. Par conséquent, à la fin de l’intervention, après évacuation du gaz CO2, sa résorption augmente temporairement.

Le volume-minute ventilatoire doit être augmenté d’environ 20 %, parfois jusqu’à 50 %, pendant l’intervention. La concentration de CO2 mesurée en fin d’expiration sert de paramètre de régulation. Chez les patients à risque cardiaque, le débit cardiaque peut fortement diminuer sous l’effet du capnopéritoine. Dans ces cas, la capacité d’élimination du CO2 est nettement réduite, de sorte que la paCO2 est nettement plus élevée que ne le suggère la concentration de CO2 en fin d’expiration. Une gazométrie artérielle apporte la clarté en cas de doute.

b) Influence sur la mécanique respiratoire

Le capnopéritoine déplace le diaphragme vers le haut et gêne mécaniquement la respiration/ventilation. Cet effet peut être accentué par des manœuvres de positionnement spécifiques à l’intervention (par ex. position de Trendelenburg lors d’interventions intestinales). De même, la CRF diminue d’environ 40 % en raison de l’insufflation de gaz intrapéritonéale et de la position déclive. La pression de pointe ventilatoire augmente également d’environ 40 %. Dans ces conditions, la bifurcation trachéale peut être déplacée de 2 à 3 cm vers le haut. Par conséquent, en cas de chute de la saturation en O2, il faut penser à une dislocation de la sonde avec ventilation unilatérale.

c) Influence sur l’hémodynamique

L’augmentation de la pression intrapéritonéale s’accompagne d’une diminution du retour veineux et d’une baisse du débit cardiaque d’environ 20 %. Simultanément, la résistance vasculaire périphérique augmente. L’augmentation de la pression intrathoracique entraîne également une augmentation de la résistance vasculaire pulmonaire. La fréquence cardiaque augmente d’environ 10 % pendant un capnopéritoine. L’étirement du péritoine, surtout au début de l’insufflation de gaz, peut entraîner une vagotonie réflexe avec bradycardie, surtout en cas d’anesthésie légère. De l’atropine doit toujours être à portée de main lors de ces interventions.

d) Incidence accrue de nausées et vomissements postopératoires (NVPO)

L’incidence des nausées et vomissements postopératoires (NVPO) après interventions laparoscopiques est estimée jusqu’à 50 %. Une administration prophylactique de 8 mg de dexaméthasone après l’induction de l’anesthésie et de 0,625 à 1,25 mg de dropéridol est recommandée chez les patients prédisposés.

Certains anesthésistes recommandent, lors d’interventions laparoscopiques, la pose d’une sonde gastrique après l’induction de l’anesthésie. Cela permet de protéger l’estomac contre les lésions lors de l’introduction des trocarts en cas d’insufflation accidentelle ou inaperçue d’air pendant la ventilation au masque et de réduire le risque d’aspiration lors de l’extubation.

2. Conditions préalables

• Entretien d’information détaillé
• Examen physique et anamnèse, éventuellement examens complémentaires en découlant
• Consentement éclairé du patient

3. Description du déroulement

• Contrôle des appareils par le personnel infirmier d’anesthésie
• Prémédication du patient par le personnel infirmier du service au moins 30 minutes avant le début de l’intervention avec du sirop de midazolam.
• Préoxygénation du patient avec 100 % d’oxygène
• Administration de l’opioïde (par ex. fentanyl, sufentanil) en tenant compte du délai d’action
• Après le début de l’effet de l’opioïde, injection de l’hypnotique (par ex. propofol) jusqu’à la disparition du réflexe palpébral
• Ventilation au masque, éventuellement avec l’aide d’une canule de Guedel
• Relâchement du patient après contrôle de la ventilation au masque
• Ouverture de la bouche et contrôle de l’état dentaire
• Ensuite, laryngoscopie et intubation de la trachée si possible sous contrôle visuel
• Contrôle du repère noir de la sonde
• Gonflage du ballonnet de la sonde
• Ventilation et auscultation
• Fixation par sparadrap de la sonde et de la canule de Guedel
• Branchement du patient à l’appareil de ventilation en salle d’opération
• Contrôle de la capnométrie
• Réglage du débit, de la FiO2 et de la concentration des gaz anesthésiques
• Branchement du patient aux appareils de monitorage
• Positionnement pour l’intervention

4. Monitorage peropératoire

• ECG 1 canal
• Mesure non invasive de la pression artérielle
• Pulsioxymétrie
• Capnométrie
• Paramètres ventilatoires (pression, volume)
• Mesure du CO2 en fin d’expiration
• Mesure des gaz anesthésiques et de l’oxygène inspirés et expirés
• Relaxométrie
• Mesure de la température (thermomètre auriculaire)

5. Réveil de l’anesthésie

• Contrôle de la curarisation résiduelle
• Contrôle d’un surdosage en opiacés
• Élimination des gaz anesthésiques par un débit de gaz frais élevé
• Préparation de l’aspiration
• Retour à la ventilation spontanée du patient
• Extubation en présence des réflexes de protection
• Aspiration orale ou endotrachéale
• Observation de la respiration après extubation
• Remise du patient en salle de réveil

6. Salle de réveil

• Branchement aux appareils de monitorage (pression artérielle non invasive, pulsioxymétrie, moniteur ECG)
• Administration éventuelle d’oxygène
• Anamnèse et traitement de la douleur
• Prescription d’un traitement antalgique pour le service
• Sortie du patient de la salle de réveil par l’anesthésiste

Auteur :   Prof. Dr C. Diefenbach

Chef de service de la clinique d’anesthésiologie et de médecine intensive chirurgicale

St. Katharinen-Hospital Frechen GmbH

Une rachianesthésie est adaptée aux opérations en dessous de Th 9-10 (environ au niveau du nombril). L'intervention ne devrait pas dépasser une durée planifiée de max. 3 heures. Le long séjour sur la table d'opération est perçu par les patients comme très désagréable.

1. Indications

Les indications typiques des rachianesthésies sont :

• Prise en charge des fractures des membres inférieurs, prothèses du genou et de la hanche
• Hernies inguinales
• Chirurgie périnéale
• Résections transurétrales
• Césarienne

2. Contre-indication

• Refus du patient
• Troubles du système de coagulation sanguine
• Absence de possibilité de communication avec le patient
• Infections au site de ponction
• Certaines maladies neurologiques

3. Condition préalable

• Entretien d'information détaillé
• Examen physique et anamnèse
• Consentement éclairé du patient non seulement pour la technique régionale, mais aussi pour une anesthésie générale en cas d'échec de la rachianesthésie ou de complications
• Prescription d'une prémédication à dose modérée par l'anesthésiste. Les patients ne doivent pas être sédatés au point de ne plus pouvoir s'asseoir.

4. Description du déroulement

• Lors de la prise en charge du patient, vérification de son identité et de l'intervention prévue (dossier patient, consentements éclairés)
• Installation du monitorage ; ECG, mesure de la pression artérielle, oxymétrie de pouls
• Accès i.v. et perfusion
• Documentation des premières valeurs mesurées dans le protocole d'anesthésie
• Préparation des médicaments d'induction et du matériel de ventilation en cas de situation d'urgence (p. ex. réactions circulatoires extrêmement fortes, rachianesthésie totale)
• Préparation d'atropine et de théodrénaline
• Position assise du patient sur la table d'opération
• Contrôle des paramètres de laboratoire, en particulier INR, TCA et numération plaquettaire, leucocytes et CRP
• Assistance du patient lors de la mise en position assise avec épaules tombantes
• Désinfection cutanée minutieuse du dos avec un désinfectant (temps d'action pour single shot de 60 secondes suffisant, pas d'essuyage, la peau doit être humidifiée)
• L'anesthésiste porte un masque buccal et une charlotte
• Désinfection minutieuse des mains (temps d'action min. 30 secondes)
• Champ stérile avec champ perforé et drap de couverture
• Anesthésie locale avec 1 – 3 ml d'un anesthésique local (p. ex. Scandicaïne 1 %)
• Ponction du canal rachidien avec une aiguille G 24 selon Sprotte et canule de préponction
• Contrôle du reflux de LCR et contrôle du LCR pour présence de sang
• Éventuelle documentation de paresthésies
• Injection lente de l'anesthésique local (p. ex. Carbostésine 0,5 % iso- ou hyperbare, Scandicaïne 4 % hyperbare) dans l'espace sous-arachnoïdien sans barbotage
• Retrait de l'aiguille rachidienne
• Application d'un pansement stérile
• Positionnement horizontal du patient
• Transport du patient au bloc opératoire
• Test de l'extension
• Éventuelle mise en position proclive du tronc
• Éviter l'hypothermie du patient
• Documentation de la procédure dans le protocole d'anesthésie ainsi que documentation des signes vitaux après réalisation de la rachianesthésie
• Libération du patient à l'équipe du bloc opératoire

5. Monitorage peropératoire

• ECG 1 canal
• NIBP
• Oxymétrie de pouls
• Vigilance
• Extension de la rachianesthésie

6. Remise en salle de réveil

• Les patients sont surveillés en salle de réveil jusqu'à ce que la rachianesthésie commence à s'estomper (p. ex. diminution du bloc moteur).
• Contrôle régulier des signes vitaux
• Analgésie postopératoire p. ex. avec 1 g de métamizole par voie orale
• Les patients peuvent manger et boire immédiatement après le transfert en service, sauf en cas de nausées et vomissements
• Se lever lorsque le bloc moteur et sensitif a complètement disparu
• Le premier lever uniquement accompagné par le personnel soignant
• Information sur l'apparition de céphalées postrachianesthésiques
• Signaler d'éventuels troubles de la miction

Auteur :   Prof. Dr. C. Diefenbach

Chef de service de la clinique d'anesthésiologie et de médecine intensive chirurgicale

St. Katharinen-Hospital Frechen GmbH

Dans la péridurale (synonyme : anesthésie épidurale), des médicaments analgésiques (par ex. anesthésiques locaux, opioïdes) sont introduits dans l'espace entourant le sac dural. Après des interventions de chirurgie viscérale, la péridurale thoracique a, outre l'effet analgésique, des effets bénéfiques sur la physiologie cardiaque (moins d'ischémies myocardiques), pulmonaire (moins d'atélectasies, pneumonies) et gastro-intestinale (récupération plus rapide de la motilité) du patient.

1. Indications

• Chirurgie du côlon
• Résections pancréatiques
• Résections gastriques
• Cystectomie avec néovessie
• Chirurgie de l'aorte abdominale

2. Contre-indications

• Refus du patient
• Troubles de la coagulation (voir ci-dessous)
• Absence de possibilité de communication avec le patient
• Infections au site de ponction
• Modifications anatomiques au niveau de la colonne vertébrale
• Certaines maladies neurologiques

2.1 Péridurale et anticoagulation

Selon le type d'anticoagulation, des fenêtres temporelles doivent être respectées avant et après la pose ou le retrait d'un cathéter péridural afin de minimiser les complications hémorragiques. La Société allemande d'anesthésie et de médecine intensive (DGAI) a formulé des recommandations à ce sujet, régulièrement adaptées à l'état des connaissances scientifiques. Les règles les plus importantes sont énoncées ci-dessous (état 2/2009).

UFH : héparine non fractionnée, NMH : héparine de bas poids moléculaire

3. Description du déroulement

• Lors de la prise en charge du patient, contrôle de son identité et de l'intervention prévue (dossier patient, formulaires de consentement)
• Installation du monitorage ; ECG, mesure de la PA, oxymétrie de pouls
• Voie veineuse et perfusion
• Documentation des premiers paramètres dans le protocole d'anesthésie
• Contrôle des paramètres biologiques, en particulier INR, TCA et numération plaquettaire, leucocytes et CRP
• Position assise du patient sur la table d'opération
• Désinfection soigneuse de la peau du dos avec un antiseptique (temps de contact de 60 secondes suffisant pour une injection unique, sans essuyage, la peau doit rester humide)
• Désinfection des mains (temps de contact min. 30 secondes)
• L'anesthésiste porte un masque buccal, une blouse stérile et une charlotte
• L'identification du niveau de ponction souhaité se fait en comptant les apophyses épineuses palpables, par ex. à partir de la 7e vertèbre cervicale (vertèbre proéminente). La ligne reliant les pointes inférieures des omoplates, qui coupe la colonne vertébrale au niveau de la 7e vertèbre thoracique, peut également servir de repère.
• La règle empirique pour le niveau de ponction est que la pointe du cathéter péridural doit se situer approximativement au milieu des segments à bloquer. Le tableau suivant fournit des indications pour le choix du niveau de ponction.

• Les apophyses épineuses Th 1 et 2 ainsi que Th 10-12 sont orientées approximativement horizontalement dans le plan sagittal. Les autres apophyses épineuses Th 3-9 sont inclinées de manière variable et se chevauchent comme des tuiles. Cette région thoracique moyenne nécessite donc un angle de ponction plus aigu (environ 45 degrés par rapport à la surface cutanée).
• Champ opératoire stérile avec champ perforé et drap
• Anesthésie locale avec 1 – 3 ml de Scandicaïne % au niveau du site de ponction. Avec l'aiguille fine, l'anatomie peut être explorée et le contact osseux permet de déterminer la direction de l'aiguille de Tuohy
• Introduction de l'aiguille de Tuohy 17 ou 18 Gauge munie d'une seringue de 10 ml contenant du sérum physiologique
• Avancement de l'aiguille avec une pression continue sur le piston. Le pouce et l'index de la main gauche (chez les droitiers) maintiennent les ailettes de l'aiguille, tandis que les majeurs, annulaires et auriculaires s'appuient fermement sur le dos du patient. Cela constitue une protection indispensable contre une pénétration soudaine et involontaire de l'aiguille. Pendant l'avancement de l'aiguille, le pouce de la main droite (chez les droitiers) maintient une pression uniforme sur le piston.
• Le contrôle de la progression lente de la canule à travers les couches tissulaires d'une part et de la pression sur le piston d'autre part est techniquement exigeant. La péridurale thoracique ne relève pas de la main d'un non-expérimenté en raison du risque de lésion de la moelle épinière.
• En cas de paresthésies et de contractions musculaires, l'aiguille est retirée.
• En cas de paresthésies unilatérales, correction également de la position de l'aiguille, de même qu'en cas de ponction accidentelle d'une veine péridurale.
• Cédement brusque du piston lors de la traversée du ligament jaune (perte de résistance).
• Injection « beurre mou » de sérum physiologique dans l'espace péridural.
• Retrait de la seringue et avancement d'un cathéter 20 Gauge sur pas plus de 3 à 4 cm dans l'espace péridural, l'orifice de l'aiguille de Tuohy étant dirigé vers le haut ou le bas, mais pas latéralement.
• Administration d'une dose test de 3 – 5 ml d'un anesthésique local (par ex. Scandicaïne) après aspiration préalable. Attente d'au moins 5 minutes pour une éventuelle action de la dose test en cas de positionnement sous-arachnoïdien erroné.
• Fixation du cathéter sur la peau. Le site de ponction est recouvert d'un film transparent stérile afin d'être évaluable les jours suivants.
• Après repositionnement du patient, l'anesthésie générale est induite.

4. Médicaments pour la péridurale

Peropératoire

Pour le volume à administrer, la règle empirique est qu'environ 1 ml d'anesthésique local doit être donné par segment. En règle générale, une injection unique de 6 à 10 ml d'anesthésique local est administrée. Lors d'une utilisation peropératoire, des conditions hémodynamiques stables doivent exister avant la première injection. La péridurale en expansion peut provoquer des chutes tensionnelles importantes, surtout pendant une anesthésie générale. Celles-ci doivent être traitées de préférence par des médicaments vasoconstricteurs et non par un apport volumique excessif.

Postopératoire

L'analgésie postopératoire est réalisée au mieux avec un système de pompe qui délivre en continu l'anesthésique local dans le cathéter péridural. Un bupivacaïne faiblement concentrée (par ex. 0,25 %) ou de la ropivacaïne (0,1 à 0,2 %) conviennent. La motricité ne doit pas être altérée. Une combinaison de l'anesthésique local avec un opioïde (par ex. sufentanil) peut éventuellement être administrée via la pompe à seringue. Cela permet d'améliorer l'analgésie sans bloc moteur.

5. Remarques et annotations

• Le cathéter n'est avancé que de 3 – 5 cm. Un avancement supplémentaire du cathéter entraîne souvent une déviation unilatérale ou un retournement de la pointe du cathéter vers le bas avec une efficacité insuffisante.
• Une perforation durale accidentelle survient dans 0,3 à 1,2 % des péridurales thoraciques, des céphalées postrachidiennes dans 70 – 80 % des cas.
• La vitesse d'injection, la taille et le poids ne corrèlent pas avec les besoins en anesthésique local.
• Les cathéters en place sont visités quotidiennement et les constatations suivantes sont relevées et documentées : score de douleur, extension de l'analgésie, signes de bloc moteur, fonction vésicale, aspect du site de ponction. En cas d'association de l'anesthésique local avec un opioïde, on surveille en outre le prurit, les nausées/vomissements et les signes d'effet opioïde systémique (par ex. dépression respiratoire, sédation).
• Le cathéter est généralement retiré entre le 4e et le 7e jour postopératoire (uniquement par l'anesthésiste). Les intervalles temporels concernant l'administration des anticoagulants (voir ci-dessus) doivent être respectés. Le cathéter n'est retiré qu'après disparition de l'effet de l'anesthésique local, afin que les symptômes neurologiques dus à un hématome épidural soient détectés précocement.

Signes d'un hématome épidural :

• Douleurs vives dans le dos et les jambes
• Déficits sensitifs
• Sensation de faiblesse ou paralysie des deux jambes

Signes d'un abcès épidural (Staph. aureus) :

• Douleurs dorsales intenses et douleur à la pression
• Fièvre et leucocytose
• Paraparésie ou tétraparésie progressive

Globalement, une étroite coopération avec le personnel infirmier du service concerné est nécessaire pour la prise en charge des patients porteurs d'un cathéter péridural. Le personnel doit être formé en conséquence et capable de reconnaître les symptômes de complications neurologiques liés à un effet trop fort ou trop faible de la péridurale.

Auteur :   Prof. Dr. C. Diefenbach

Chef de service de la clinique d'anesthésiologie et de médecine intensive opératoire

St. Katharinen-Hospital Frechen GmbH