Laparoskopische onkologische Sigmaresektion - general and visceral surgery

Linksumschneidung des Nabels. Offenes Eingehen mit dem Hasson-Trokar nach Vorlegen von zwei Faszienhaltefäden. Unter laparoskopischer Sicht werden die Arbeitstrokare pararektal gesetzt:

5 mm linker Unterbauch, 5 mm rechter Mittelbauch, 12 mm rechter Unterbauch nach vorheriger Instillation von Lokalanästhetikum.

Lagerung der Patientin kopftief und in Rechtsseitenlage, dann Exploration und Nachweis, dass der Sigmatumor nicht sichtbar ist. Als nächstes Darstellen der Gefäßachse von Arteria und Vena mesenterica inferior und Inspektion des kleinen Beckens. Dabei stellt sich eine dilatative Angiopathie mit erheblichem Kinking der Beckengefäße dar.

Im rechten Hemiabdomen zeigen sich multiple Adhäsionen zur ventralen Bauchdecke. Es erfolgt zunächst eine sorgfältige Adhäsiolyse bei Zustand nach Appendektomie und querer Oberbauchlaparotomie bei Cholezystektomie (nicht dargestellt).

Nun wird zur Auffindung des Tumors eine intraoperative Koloskopie durchgeführt. Dafür wird der Sigma-Descendensübergang mit einer weichen Fasszange abgeklemmt. Die Endoskopie zeigt den Befund in der Mitte des Sigmas. Das Tumorareal wird mit einem Clip endoluminal markiert.
 
Bemerkung: Bei makroskopisch nicht sichtbaren Tumoren stellt die intraoperative endoskopische Markierung eine sinnvolle Maßnahme dar.

Anspannen des Sigmas nach links lateral und Inzision des Peritoneums rechts. Zunächst Präparation mit der monopolaren Schere, um ein Gasdepot zwischen die Trennschichten von Gerota`scher bzw. Waldeyer`scher Faszie und Mesokolon/Mesorektum zu erzielen. Unter Auspräparation der gekinkten Beckengefäße Darstellen des Stammes der Arteria mesenterica inferior durch Zugang von medial paraaortal unter Schonung des präaortalen Nervenplexus.

Präparation der Gerota`schen Faszie nach dorsal mit eindeutiger Identifizierung  des linken Ureters. Dann Darstellung des Stammes der Arteria mesenterica inferior, der 2 cm hinter dem Abgang aus der Aorta mittels resorbierbarer Clips (Lapro-Clips) abgesetzt wird.
 
Bemerkung: Bei onkologischen Sigmaeingriffen ist die Identifizierung des linken Ureters obligat. Ureter und Ovaricagefäße bleiben von der das Retroperitoneum bedeckenden parietalen Faszienschicht bedeckt

Beginn der Mobilisation der linken Flexur von medial mit Aufspannen der Vena mesenterica inferior und Darstellung der Gerota Fascie. Zur Präparation wird ein bipolares Dissektionsinstrument verwendet.

Bemerkung: Hier gilt die Devise „Purple staff down“ – d.h., dass die Gerota Fascie, rot bis lila schimmernd, nach dorsal abgeschoben oder präpariert wird und die helle eher gelblich aussehende Schicht des Sigma- und Descendens-Meso nach ventral gehalten wird. Dabei wird wiederholt von medial nach lateral präpariert. 

Die Flexura duodenojejunalis kommt zur Darstellung wie auch der dorsale Anteil der Vena mesenterica inferior. Dabei wird das Mesenterium zeltförmig mit einer atraumatischen Fasszange aufgehalten. Ferner kommen überdeckt von der Gerota Fascie die Ovarialgefäße zur Darstellung. Die Präparation wird bis zur Darstellung des Pankreasunterrandes vorangetrieben. 

Bemerkung: Dabei ist es zu vermeiden, dass die Präparation unterhalb des Pankreas weitergeführt wird. Am Unterrand des Pankreas wird die Vorderfläche des Pankreas dargestellt und somit die Bursa omentalis von kaudal eröffnet.