Rektumresektion laparoskopisch, anterior

  1. Anlage des Pneumoperitoneums – Trokarpositionierung

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    Anlage des Pneumoperitoneums – Trokarpositionierung

    Die Haut wird in der Medianen ca. 3 cm cranial des Nabels inzidiert, der Kameratrokar T1 über eine Minilaparotomie in die Bauchhöhle eingebracht und das Pneumoperitoneum angelegt. Nach orientierender Inspektion der Bauchhöhle erfolgt das Einbringen der Arbeitstrokare (T3, T4, T2) unter Sicht.

    Bemerkung:

    Die Gefahr der Verletzung großer intraabdomineller Gefäße durch Verwendung einer Veress- Kanüle zur Anlage des Pneumoperitoneums ist zu berücksichtigen.

  2. Mobilisation des Colon sigmoideum

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    Der Patient wird in Rechts-Seitenlage gebracht. Es werden nun die embryonalen Adhäsionen zwischen Peritoneum und Sigma in Richtung auf die linke Flexur auf der Gerota’schen Faszie disseziert. Der linke Ureter und die linksseitigen Iliakalgefäße müssen hierbei eindeutig identifiziert werden.

  3. Mobilisation der linken Kolonflexur

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    Der Patient befindet sich nunmehr in Anti-Trendelenburg- sowie Rechts-Seitenlage. Ablösen der linken Colonflexur von der Gerota`schen Faszie mit Dissektion der ligamentären Verbindungen zum Zwerchfell und zur Milz. Eröffnen der Bursa omentalis durch Ablösen des Omentum majus vom Colon transversum. Unter Schonung der Blutversorgung des Transversums, bzw. des proximalen Descendens wird das Colon transversum bis zum Unterrand des Pankreas mobilisiert. Hierbei ist eine eindeutige Identifizierung des Pankreasschwanzes essentiell.

    Cave: Es liegen physiologische Adhäsionen zwischen Pankreasunterrand und Mesokolon transversum vor, was zur Verletzungen des Pankreas führen kann.

  4. Stammnahes Absetzen der Arteria und Vena mesenterica inferior

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    Stammnahes Absetzen der Arteria und Vena mesenterica inferior

    Die Anti-Trendelenburg- sowie die Rechts-Seitenlage werden aufgehoben. Das Mesosigma wird von medial inzidiert und der Retraktor eingeführt. Das Kolon wird nach ventral gezogen, dabei erscheint die A. mesenterica inferior als fettreicher Strang. Die Mesosigmawurzel wird isoliert und die A. mesenterica inferior stammnah parallel zum Verlauf der Aorta dargestellt, geklippt und durchtrennt.

    Cave: Die parallel zur Aorta verlaufenden Fasern des Plexus hypogastricus superior sind sowohl bei der Inzision des Mesosigmas, als auch bei der Präparation der A. mesenterica inferior zu schonen.

    Das Mesokolon wird nach kranial bis zum Unterrand des Pankreas präpariert. Hierbei wird die V. mesenterica inferior isoliert und zwischen resorbierbaren Clips durchtrennt.

  5. Mesorektale Präparation

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    Mesorektale Präparation

    Der Patient wird in Trendelenburg-Position gebracht.
    Der Retraktor wird nach kaudal nachgesetzt, so dass das Rektum unter Zug gerät. Die peritoneale Umschlagsfalte wird beidseits lateral des Rektums auf Höhe des Promontoriums eröffnet. Es folgt die dorsale Präparation des Mesorektums unter Darstellung und Schonung der Nn. hypogastrici inferiores beidseits nach caudal bis zum Beckenboden.

Ventrale Präparation des Rektums

Umschneidung der peritonealen Umschlagefalte ventral und Präparation auch hier nach caudal unter Re

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