Zentrale Leberresektion (Mesohepatektomie) bei Klatskin-Tumor

  1. Komplette Lebermobilisation mit Darstellung der sub- und retrohepatischen Vena cava inferior

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    Komplette Lebermobilisation mit Darstellung der sub- und retrohepatischen Vena cava inferior

    Oberbauch-Rechtwinkel-Laparotomie und Exploration des Abdomens zum Ausschluss eines extrahepatischen Tumors und einer Peritonealcarcinose (nicht dargestellt). Durchtrennung des Lig. falciforme bis auf die Ebene der Einmündung der Lebervenen in die Vena cava.

    Lösen beider Leberlappen aus den Verwachsungen mit den Ligamenta triangularia mit Freilegung der retrohepatischen Vena cava inferior.

    Die Vena cava inferior wird von kaudal nach kranial präpariert, wobei die kleineren distalen Lebervenen schrittweise freigelegt werden. Dabei werden in diesem Fall zunächst zwei größere,variabel auftretende, inferiore Venenäste zwischen Overholtklemmen abgesetzt und ligiert.

    Die Versorgung der kurzen zentralen Lebervenen in die Vena cava inferior erfolgt je nach Kaliber mittels Clip oder Durchstechungsligatur.

    165-D-5

    Tipp: Eine großzügige retrohepatische Mobilisation erleichtert die Resektion und verhindert Blutverluste oder eine Verletzung der Vena cava bei der anterioren Traktion der Leber während der Parenchymdurchtrennung.

  2. Darstellung des Ligamentum hepatoduodenale mit kompletter extrahepatischer Lymphadenektomie

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    Darstellung des Ligamentum hepatoduodenale  mit kompletter extrahepatischer Lymphadenektomie

    Beginn der Präparation des Lig. hepatoduodenale, in dem die Gallenblase anterograd ausgelöst wird. Dann erfolgt eine komplette Dissektion des Leberhilus mit Entfernung sämtlichen Binde- und Lymphgewebes.

    Darstellung und Anschlingen der linken und rechten Leberarterie, die beide nicht vom Tumor betroffen sind, ebenso des Ductus hepatocholedochus.

    Bemerkung: Die rechte Leberarterie unterkreuzt den Hauptgallengang, die linke Leberarterie entspringt atypisch aus der A. gastrica sinistra.

  3. Vorbereitung der linkslateralen Leberdurchtrennung durch Präparation entlang des linken Pfortaderastes

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    Voraussetzung für eine Resektion ist, dass die unmittelbar hinter der Gallengangsbifurkation verlaufende rechte Leberarterie nicht vom Tumor befallen ist. Ebenso muss die Tumorfreiheit beider Pfortaderäste gewährleistet sein. Weitere Voraussetzung ist, dass das zurückbleibende Restlebervolumen eine optimale Funktion aufweist, um postop. eine ausreichende Leberfunktion zu gewährleisten.

    Präparation entlang des linken Pforaderastes in die Leberfissur. Nach Durchtrennung einer Parenchymbrücke eröffnet sich am unteren Ende der Umbilikalfissur der Spalt zwischen links-lateralem Lappen(Segment 2/3) und Segment 4. Der hier verlaufende linke Pfortaderstamm wird freigelegt und sämtliche nach medial zu Segment 4a und 4b ziehenden Äste durchtrennt, ebenso wie zuvor die Segment-4-Arterien. Der Pfortaderast zu Segment 1 wird isoliert versorgt.

    Dann Durchtrennen des Gallengangs mit Schnellschnitt- und Abstrichentnahme, dabei Entfernung des Gallengangsstents und Nahtverschluss des distalen Stumpfes.

    Bemerkung: Eine intraoperative Schnellschnittuntersuchung wird empfohlen, um eine R0-Resektion anzustreben. BilIN (biliäre intraepitheliale Neoplasie) kann im Zweifel akzeptiert werden. Allerdings besteht hier eine nicht unerhebliche Unsicherheit durch diskontinuierliches Tumor- und Perineuralscheidenwachstum.

  4. Anschlingen der linken Lebervene und Hanging-liver-Manöver

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    Absetzen der Lebervenen zu Segment 1. Nach Luxation des linken Leberlappens nach rechts, Isolieren und Anschlingen der linken Lebervene mit einem Gefäßband.

    Daraufhin wird dorsal der Leber zwischen linker und mittlerer Lebervene ein Zügel durchgeführt, um hiermit die Leber in der Resektionsebene aufzuhängen und nach ventral zu ziehen (sog. Hanging-liver-Manöver).

    Hierdurch erreicht man eine bessere Orientierung für die Resektionsebene mit dem kürzesten transhepatischen Weg durch das Parenchym und gleichzeitig eine Kompression der quer verlaufenden intrahepatischen Blutgefäße.

  5. Resektion entlang Segment 2/3 zu Segment 4 mit Durchtrennung der mittleren Lebervene

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    Markieren der Resektionsgrenze zwischen Segment 4 und den Segmenten 2/3 sonographisch unterstützt (nicht dargestellt).

    Die simultane Gewebeversiegelung und Parenchymdurchtrennung wird mittels Ultraschalldissektor („CUSA“) erreicht. Der „CUSA“ durchtrennt das Parenchym unter Belassung der Gefäß- und Gallengangsstrukturen, die entsprechend gezielt mit bipolarer Koagulationspinzette, Clips oder Durchstechungsligaturen versorgt werden. Gewebedurchtrennung und Versorgung der Gefäßstrukturen werden alternierend durchgeführt, bis die Parenchymdurchtrennung abgeschlossen ist.

    Bei der Resektion zeigt sich ein gemeinsames Gallengangsostium der Segmente 2 und 3.

    Der linke Hauptgallengang wird dann vor dem gemeinsamen Ostium abgesetzt und ein Schnellschnitt zur histologischen Untersuchung abgegeben.

    Am Ende der Parenchymdissektion wird die mittlere Lebervene freigelegt und durchtrennt. Der zentrale Stumpf wird fortlaufend übernäht (Prolene 4/0). Damit ist linksseitige Resektionsphase abgeschlossen.

Resektion entlang Segment 5/8 unter Erhalt der rechten Lebervene

Präparation im Hilus entlang der rechtsseitigen Strukturen zur Festlegung der zweiten Resektionsebe

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