Komplizierte Narbenhernien- Reparation bei riesiger parastomaler Hernie mit offener, retromuskulärer Bionetz- Augmentation - general and visceral surgery

Anamnese: Nach medianer Laparotomie mit Sigmaresektion und Anlage eines endständigen Colostomas (Hartmann- Situation) war eine parastomale Hernie aufgetreten. Mehrfache auswärtige Therapieversuche zuletzt mit Implantation eines nichtresorbierbaren Netzes in Onlaytechnik führten zu einem progedienten Narbenhernienrezidiv mit Hautulzeration und teilweise Freiliegen des Netzes. Da aufgrund der Hautverhältnisse von einem potentiell infizierten Situs auszugehen ist, wird zur Hernienreparation ein sogenanntes Bio-Mesh verwendet.

Nach pneumatischer Vordilatation (s. Bauchdeckenrekonstruktion nach Ramirez/Perioperatives Management) wurde in der hier beschriebenen Technik eine erneute Hernien- Reparation vorgenommen. Die dem Patienten angebotene AP-Rückverlagerung mit Wiederanschluss des Colons wurde abgelehnt.

Zunächst Markierung der Schnittführung, anschließend beginnt die Hautinzision rechts lateral. Diese wird im Verlauf des Eingriffs sukzessive zu einer kompletten Umschneidung des Bruchsacks unter Exzision der ulzerierten Hautareale vervollständigt .

Tipps:

• Die Größe von Faszienlücken wird häufig unterschätzt.
• Es reicht nicht aus, nur den „großen“, klinisch imponierenden Fasziendefekt zu versorgen. Häufig bestehen in seiner Peripherie asymptomatische Defekte i.S. einer Gitterhernie, die unversorgt zu einem Rezidiv führen kann.
• Narbenhernien sind nicht selten mit einer Störung des Kollagenstoffwechsels vergesellschaftet, so dass die komplette Versorgung der ganzen Fasziennarbe sinnvoll ist, um Pseudorezidive zu vermeiden.

Rechtsseitig beginnend Darstellung des Faszienrandes und epifasziale Präparation vom oberen Wundpol bis hinab zur Symphyse mittels bipolarer Schere. Anschließend werden Haut und Narbengewebe unter Mitnahme des synthetischen Meshs, das im Rahmen der Voroperation in Onlay-Technik eingebracht worden war, tangential vom Bruchsack mittels Skalpell abgetragen. Dabei kommt es zur Eröffnung der Bauchhöhle, wobei sich Darmschlingen als narbig adhärent am Bruchsack bzw. Onlay-Netz erweisen. Die adhärenten Dünndarmschlinge werden vorsichtig, schrittweise abgelöst, linksseitig kommt die als endständiges Stoma ausgeleitete Kolonschlinge zur Darstellung.

Tipp:
Für das Manöver wird situationsabhängig abwechselnd eine normale Präparierschere, die bipolare Schere oder ein Skalpell verwendet.

Im Anschluss erfolgt eine ausgedehnte interenterische Adhäsiolyse, bei der auf eine sorgfältige Schonung des Colostomas zu achten ist.

Überschüssige Bruchsackanteile insbesondere epifaszial werden exzidiert, die Hautexzision vervollständigt.

Nach Darstellung der Externus-Aponeurose erfolgt ca. 1 cm seitlich der lateralen Rektusscheide die Längsinzision der Externusaponeurose.
Nach der Inzision der Externus-Aponeurose erfolgt die Separation des Muskulus obliquus externus vom Muskulus obliquus internus. Dies geschieht i.d.R. problemlos, da es sich hier um einen avaskulären Bereich handelt. Die Präparation sollte soweit nach lateral erfolgen, dass ein spannungsfreies Verschieben der Rektusmuskulatur nach medial und eine Vereinigung mit der Gegenseite möglich ist.

Bemerkung:
Ein Entlastungsschnitt auf der linken Seite ist nur möglich, wenn das Stoma auch tatsächlich im Bereich der Rektusmuskulatur angelegt wurde.