Terapia chirurgica del carcinoma del colon
Il progresso nel trattamento del carcinoma del colon negli ultimi 30 anni è riconducibile a una crescente individualizzazione della terapia, alla coerente applicazione dei principi chirurgico-oncologici, a regimi terapeutici più aggressivi nello stadio metastatico e all'impiego di tecniche chirurgiche minimamente invasive. I concetti di trattamento standardizzati nella terapia tumorale multimodale hanno portato, tra l'altro, a un aumento del tasso medio di sopravvivenza a cinque anni dal 65% a oltre l'85% nonché alla riduzione del tasso di recidiva locoregionale da una media di oltre il 13% a meno del 2% nel carcinoma del colon non metastatico negli stadi UICC II e III. [10]. Nello stadio metastatico, nel 20% dei pazienti si raggiungono ormai tassi di sopravvivenza a cinque anni superiori al 40% [19].
Principi chirurgico-oncologici
Di importanza decisiva per la prognosi è la resezione en-bloc del segmento colico portatore del tumore con linfoadenectomia locoregionale sistematica. La linfoadenectomia sistematica con un'elevata resa di linfonodi potenzialmente interessati da metastasi rappresenta la base per una classificazione standardizzata dello stato linfonodale, per la conseguente raccomandazione terapeutica e per la prognosi del paziente.
La metastatizzazione linfogena del carcinoma del colon avviene in senso centrale attraverso i linfonodi paracolici, che sono interessati nel 70 % dei pazienti node-positivi, nonché attraverso i linfonodi intermedi verso i linfonodi lungo l'arteria principale. Il drenaggio longitudinale ai lati del tumore avviene attraverso i linfonodi paracolici con una diffusione laterale di massimo 10 cm [25, 26]. L'estensione della resezione si orienta quindi al territorio di irrorazione delle arterie principali sezionate in modo radicolare e dovrebbe inoltre essere di almeno 10 cm su entrambi i lati del tumore. Come ultima stazione linfonodale, i linfonodi principali si trovano centralmente all'origine dei corrispondenti vasi principali dai vasi maggiori.
Grazie alla crescente standardizzazione della resezione en-bloc con linfoadenectomia sistematica, negli ultimi 20 anni si è potuto ottenere un miglioramento della prognosi complessiva nella situazione curativa, anche sullo sfondo della chemioterapia consolidata [16]. Studi retrospettivi hanno potuto dimostrare una correlazione tra il numero di linfonodi esaminati e la prognosi indipendente dallo stadio [8, 13].
Il concetto del linfonodo sentinella non si è affermato come strumento di staging nella chirurgia del colon al di fuori degli studi [3, 4]. Anche se i dati degli studi non sono univoci, l'attuale linea guida S3 "Carcinoma colorettale" raccomanda come criterio di qualità l'estirpazione e l'esame istologico di almeno 12 linfonodi [21].
Oltre alla linfoadenectomia sistematica, anche il concetto di Complete Mesocolic Excision (CME) mira a una massima riduzione del numero di recidive locali attraverso un aumento della radicalità e della qualità della resezione. La tecnica è stata pubblicata nel 2009 da Hohenberger et al. e si basa su tre pilastri [16, 24]:
- Preparazione lungo gli strati embrionali, con cui si intende preservare i due foglietti fasciali mesocolici dell'area di resezione ed evitare una possibile disseminazione di cellule tumorali.
- La sezione dei rispettivi vasi principali strettamente in prossimità della loro origine consente una massima resa linfonodale nonché una massima radicalità locale in senso centrale.
- Una lunghezza sufficiente del pezzo resecato garantisce una massima linfoadenectomia paracolica.
Dati provenienti da Danimarca, Svezia e Germania mostrano che la tecnica CME nei pazienti con carcinoma del colon in stadio UICC I – III è associata a una migliore sopravvivenza libera da malattia rispetto alla resezione colica convenzionale [5, 6, 18].
Chirurgia mininvasiva
RCT mono- e multicentrici (KOLOR, COST, CLASSIC-Trail) non hanno evidenziato differenze tra tecniche laparoscopiche e aperte nella chirurgia del carcinoma del colon, in presenza di adeguata esperienza dell'operatore, per quanto riguarda gli indicatori di qualità chirurgico-oncologici (stato R, numero di linfonodi) e i risultati a lungo termine (recidive tumorali, sopravvivenza) [7, 11, 14]. Come vantaggio della chirurgia mini-invasiva, nel decorso a breve termine è stata dimostrata una morbilità perioperatoria relativamente bassa a fronte di morbilità globale e letalità invariate [23]. Secondo l'attuale linea guida S3 «Carcinoma del colon-retto», una resezione laparoscopica del carcinoma del colon può pertanto essere eseguita in casi idonei in presenza di adeguata esperienza dell'operatore [21]. Per l'applicazione della NOTES nel carcinoma del colon non esiste attualmente alcuna base di dati.
Terapia tumorale multimodale
Numerosi studi dimostrano l'importanza della terapia tumorale farmacologica nel carcinoma del colon non metastatizzato. Una chemioterapia adiuvante nello stadio UICC III si associa a un significativo miglioramento della prognosi con un guadagno di circa il 20% di sopravvivenza globale [22]. Nello stadio II, i pazienti con fattori di rischio (tumore T4, perforazione tumorale, interventi d'urgenza, numero di linfonodi esaminati/asportati < 12) presentano una prognosi notevolmente peggiore rispetto ai pazienti nello stesso stadio senza fattori di rischio e dovrebbero pertanto ricevere una chemioterapia adiuvante [21]. Il ruolo della chemioterapia neoadiuvante nel trattamento dei carcinomi del colon localmente avanzati è stato indagato negli ultimi anni. Uno studio randomizzato condotto nel Regno Unito ha mostrato che la chemioterapia neoadiuvante/adiuvante combinata (oxaliplatino, acido folinico e 5-FU) rispetto alla sola chemioterapia adiuvante nei carcinomi del colon localmente avanzati comportava un tasso inferiore di resezioni R1 e un significativo downstaging. Non è stata osservata alcuna progressione tumorale durante la chemioterapia neoadiuvante in corso [2, 12]. Gli studi hanno dimostrato che la tomografia computerizzata è idonea a identificare i carcinomi del colon localmente avanzati riguardo alla categoria T e quindi a selezionarli per una chemioterapia neoadiuvante o a valutare preoperatoriamente la risposta alla chemioterapia [1, 20]. I risultati oncologici a lungo termine sono tuttavia ancora attesi.
Metastasi epatiche e polmonari
Nella situazione metastatica il tasso di sopravvivenza a cinque anni è inferiore al 10%. Grazie alla terapia tumorale farmacologica (combinazione di terapia doppia e anticorpi) nonché all'indicazione più aggressiva alla resezione delle metastasi, la prognosi migliora notevolmente per circa il 20% dei pazienti metastatici, con un tasso di sopravvivenza a cinque anni fino al 50% [15]. Utilizzando diversi protocolli chemioterapici si raggiungono tassi di risposta fino al 60% e un tasso di resezione R0 fino al 15% [9].
Carcinosi peritoneale
Se in un carcinoma del colon è già presente una carcinosi peritoneale, può essere valutata l'indicazione alla chirurgia citoriduttiva seguita da chemioterapia intraperitoneale ipertermica (HIPEC). L'impiego di questa terapia combinata ha dimostrato un vantaggio significativo in termini di sopravvivenza, con un prolungamento della sopravvivenza mediana da 12,6 a 22,3 mesi [27]. Per determinare l'estensione della carcinosi peritoneale si utilizza il Peritoneal Cancer Index (PCI). Se il valore del PCI nei pazienti senza ulteriori metastasi extra-addominali è inferiore a 20, la citoriduzione chirurgica con HIPEC può essere eseguita in centri specializzati, a condizione che sia possibile una resezione R0 [21].
Concetto perioperatorio
Il concetto ERAS ("enhanced recovery after surgery") della riabilitazione postoperatoria multimodale nella chirurgia gastrointestinale viene attuato nella maggior parte delle cliniche del nostro paese in forma parzialmente modificata. L'obiettivo del concetto è gestire rapidamente le alterazioni fisiopatologiche innescate dall'intervento chirurgico, quali spossatezza, atonia intestinale e insulino-resistenza. Il concetto comprende, tra l'altro, la rimozione precoce dei sondini gastrici e dei drenaggi intraddominali, la ripresa precoce dell'alimentazione orale, la stimolazione della motilità intestinale, un'analgesia sufficiente (epi-/peridurale) e la mobilizzazione precoce. Numerosi studi hanno dimostrato che con il concetto ERAS è possibile ottenere una netta riduzione della durata della degenza con un tasso di complicanze significativamente inferiore [17].