Terapia chirurgica del carcinoma del colon
I progressi nel trattamento del carcinoma del colon negli ultimi 30 anni sono riconducibili a una crescente individualizzazione della terapia, alla coerente attuazione dei principi chirurgico-oncologici, a regimi terapeutici più aggressivi nello stadio metastatico e all'impiego di tecniche chirurgiche minimamente invasive. I concetti di trattamento standardizzati nella terapia tumorale multimodale hanno portato, tra l'altro, a un aumento del tasso medio di sopravvivenza a cinque anni dal 65% a oltre l'85%, nonché alla riduzione del tasso di recidiva locoregionale da una media di oltre il 13% a meno del 2% nel carcinoma del colon non metastatizzante negli stadi UICC II e III. [10]. Nello stadio metastatico, nel 20% dei pazienti si raggiungono ormai tassi di sopravvivenza a cinque anni superiori al 40% [19].
Principi chirurgico-oncologici
Di importanza decisiva per la prognosi è la resezione en bloc del segmento colico portatore del tumore con linfoadenectomia locoregionale sistematica. La linfoadenectomia sistematica con un'elevata resa di linfonodi potenzialmente interessati da metastasi costituisce la base per una classificazione standardizzata dello stato linfonodale, della conseguente raccomandazione terapeutica e per la prognosi del paziente.
La metastatizzazione linfogena del carcinoma del colon avviene in senso centrale attraverso i linfonodi paracolici, che risultano interessati nel 70 % dei pazienti nodo-positivi, nonché attraverso i linfonodi intermedi verso i linfonodi lungo l'arteria principale. Il drenaggio longitudinale ai lati del tumore avviene attraverso i linfonodi paracolici con una diffusione laterale di massimo 10 cm [25, 26]. L'estensione della resezione si orienta quindi al territorio di irrorazione delle arterie principali resecate in modo radicolare e dovrebbe inoltre essere di almeno 10 cm su entrambi i lati del tumore. Come ultima stazione linfonodale, i linfonodi principali sono situati centralmente all'origine dei corrispondenti vasi principali dai vasi maggiori.
Grazie alla crescente standardizzazione della resezione en-bloc con linfadenectomia sistematica, negli ultimi 20 anni è stato possibile ottenere un miglioramento della prognosi complessiva nella situazione curativa, anche sullo sfondo della chemioterapia consolidata [16]. Studi retrospettivi hanno potuto dimostrare una correlazione tra il numero di linfonodi esaminati e la prognosi indipendente dallo stadio [8, 13].
Il concetto del linfonodo sentinella non si è affermato come strumento di stadiazione nella chirurgia del colon al di fuori degli studi [3, 4]. Anche se i dati degli studi non sono univoci, l'attuale linea guida S3 "Carcinoma colorettale" raccomanda come criterio di qualità l'estirpazione e l'elaborazione istologica di almeno 12 linfonodi [21].
Oltre alla linfadenectomia sistematica, anche il concetto di Complete Mesocolic Excision (CME) mira a una massima riduzione del numero di recidive locali attraverso un aumento della radicalità e della qualità della resezione. La tecnica è stata pubblicata nel 2009 da Hohenberger et al. e si basa su tre pilastri [16, 24]:
- Preparazione lungo gli strati embrionali, per cui i due foglietti fasciali mesocolici dell'area di resezione vengono preservati e si intende evitare una possibile disseminazione di cellule tumorali.
- La resezione strettamente vicina all'origine dei rispettivi vasi principali consente una massima resa linfonodale nonché una massima radicalità locale in senso centrale.
- Una lunghezza sufficiente del resecato garantisce una massima linfadenectomia paracolica.
Dati provenienti da Danimarca, Svezia e Germania mostrano che la tecnica CME nei pazienti con carcinoma del colon in stadio UICC I – III è associata a una migliore sopravvivenza libera da malattia rispetto alla resezione colica convenzionale [5, 6, 18].
Chirurgia mininvasiva
RCT mono- e multicentrici (KOLOR, COST, CLASSIC-Trail) non hanno evidenziato differenze tra tecniche laparoscopiche e aperte nella chirurgia del carcinoma del colon, con adeguata esperienza del chirurgo, in termini di indicatori di qualità chirurgico-oncologici (stato R, numero di linfonodi) e di risultati a lungo termine (recidive tumorali, sopravvivenza) [7, 11, 14]. Come vantaggio della chirurgia mininvasiva, nel decorso a breve termine è stata dimostrata una morbilità perioperatoria relativamente bassa, a fronte di una morbilità complessiva e letalità invariate [23]. Secondo l'attuale linea guida S3 "Carcinoma colorettale", una resezione laparoscopica del carcinoma del colon può quindi essere eseguita in casi idonei con adeguata esperienza del chirurgo [21]. Per l'applicazione della NOTES nel carcinoma del colon non esiste attualmente alcuna base di dati.
Terapia oncologica multimodale
Numerosi studi dimostrano l'importanza della terapia farmacologica antitumorale nel carcinoma del colon non metastatico. Una chemioterapia adiuvante nello stadio UICC III è associata a un significativo miglioramento della prognosi, con circa il 20 % di sopravvivenza globale [22]. Nello stadio II i pazienti con fattori di rischio (tumore T4, perforazione tumorale, interventi in urgenza, numero di linfonodi esaminati/asportati < 12) hanno una prognosi nettamente peggiore rispetto ai pazienti dello stesso stadio senza fattori di rischio e dovrebbero pertanto ricevere una chemioterapia adiuvante [21]. Il ruolo della chemioterapia neoadiuvante nel trattamento dei carcinomi del colon localmente avanzati è stato studiato negli ultimi anni. Uno studio randomizzato condotto in Gran Bretagna ha dimostrato che la chemioterapia combinata neoadiuvante/adiuvante (oxaliplatino, acido folinico e 5-FU) rispetto alla sola chemioterapia adiuvante nei carcinomi del colon localmente avanzati ha comportato un tasso inferiore di resezioni R1 e un significativo downstaging. Non è stata osservata alcuna progressione tumorale durante la chemioterapia neoadiuvante in corso [2, 12]. Gli studi hanno dimostrato che la tomografia computerizzata è idonea a identificare i carcinomi del colon localmente avanzati in termini di categoria T e quindi a selezionarli per una chemioterapia neoadiuvante ovvero a stimare preoperatoriamente la risposta alla chemioterapia [1, 20]. I risultati oncologici a lungo termine sono tuttavia ancora attesi.
Metastasi epatiche e polmonari
Nella situazione metastatica il tasso di sopravvivenza a cinque anni è inferiore al 10 %. Grazie alla terapia farmacologica antitumorale (combinazione di terapia doppia e anticorpi) nonché all'indicazione più aggressiva alla resezione delle metastasi, la prognosi per circa il 20 % dei pazienti metastatici migliora considerevolmente, con un tasso di sopravvivenza a cinque anni fino al 50 % [15]. Con l'applicazione di diversi protocolli chemioterapici si raggiungono tassi di risposta fino al 60 % e un tasso di resezione R0 fino al 15 % [9].
Carcinosi peritoneale
Se in un carcinoma del colon è già presente una carcinosi peritoneale, può essere valutata l'indicazione alla chirurgia citoriduttiva, seguita da chemioterapia intraperitoneale ipertermica (HIPEC). Con l'impiego di questa terapia combinata è stato dimostrato un significativo vantaggio in termini di sopravvivenza, con un prolungamento della sopravvivenza mediana da 12,6 a 22,3 mesi [27]. Per determinare l'estensione della carcinosi peritoneale si utilizza il Peritoneal Cancer Index (PCI). Se il valore del PCI nei pazienti senza ulteriori metastasi extra-addominali è inferiore a 20, in centri specializzati può essere eseguita – purché sia possibile una resezione R0 – la citoriduzione chirurgica con HIPEC [21].
Concetto perioperatorio
Il concetto ERAS ("enhanced recovery after surgery") di riabilitazione postoperatoria multimodale nella chirurgia gastrointestinale viene applicato nella maggior parte delle cliniche del nostro Paese in forma in parte modificata. L'obiettivo del concetto è quello di gestire rapidamente le alterazioni fisiopatologiche innescate dall'intervento chirurgico, come astenia, atonia intestinale e insulinoresistenza. Il concetto comprende, tra l'altro, la rimozione precoce dei sondini gastrici e dei drenaggi intra-addominali, la ripresa precoce dell'alimentazione orale, la stimolazione della motilità intestinale, un'analgesia sufficiente (epi-/peridurale) e la mobilizzazione precoce. Numerosi studi hanno dimostrato che con il concetto ERAS è possibile ottenere una netta riduzione della durata di degenza con un tasso di complicanze significativamente inferiore [17].