Hybrid-NOTES - Resezione del sigma

Creazione dello pneumoperitoneo mediante puntura della cavità addominale in sede sottocostale sinistra con l'ago di Veress.

Posizionamento del primo trocar (5 mm) con un mandrino smusso circa 3 cm cranialmente all'ombelico. Dopo un'ispezione orientativa della cavità addominale, si introducono sotto visione (ottica da 5 mm) altri tre trocar da 5 mm nel medioaddome latero-sinistro e nel medioaddome destro. Infine, il quarto trocar viene posizionato in sede soprapubica.

Consiglio:

Prima di ogni incisione, la cute viene infiltrata con un anestetico locale.

Incisione cauta del peritoneo medialmente alla V. mesenterica inferiore e scollamento del mesocolon e del colon discendente dalla fascia di Gerota rispettando i piani anatomici, per lo più smusso, da mediale verso latero-sinistro fino alla parete addominale, dopo aver individuato il corretto piano di dissezione.

Suggerimento:

Durante la dissezione i piccoli vasi vanno tutti diretti dorsalmente.

Caudalmente al margine inferiore del pancreas, la vena mesenterica viene dapprima sigillata più volte a livello centrale e periferico in corrispondenza del margine del meso creatosi, mediante le cosiddette "clip virtuali", e quindi sezionata. Segue quindi la preparazione direttamente lungo il peritoneo in direzione craniale, per raggiungere la borsa omentale ventralmente alla superficie anteriore del pancreas senza lesionare la capsula. Distendendo la borsa e la cavità inizialmente preparata ventralmente alla fascia di Gerota, le aderenze residue al pancreas vengono delicatamente liberate in direzione della flessura sinistra.

Per la completa mobilizzazione della flessura sinistra, l'omento maggiore viene scollato dal colon trasverso in modo rispettoso degli strati, partendo dal centro verso sinistra, aprendo così anche in questa sede la borsa omentale. Segue quindi la sezione del legamento splenocolico e delle ultime connessioni pancreatocoliche. In seguito la flessura colica sinistra risulta staccata da tutte le strutture dorsali, preservandone il meso e quindi la vascolarizzazione, creando così i presupposti per un resecato di lunghezza sufficiente e per un'anastomosi priva di tensione.

La mobilizzazione del mesocolon discendente viene ora proseguita in direzione caudale e si incide il peritoneo della base del mesosigma destro, al fine di esporre e identificare in modo inequivocabile l'arteria mesenterica inferiore dal lato dorsale mediante una dissezione rispettosa dei piani, per lo più smussa. Essa viene sezionata tra clip con lo strumento sigillante Bowa a distanza dall'origine, garantendo un sicuro risparmio del plesso ipogastrico.