Gestione perioperatoria - Resezione del sigma, laparoscopica

Secondo l'attuale linea guida S2k sulla malattia diverticolare/diverticolite della Società Tedesca di Gastroenterologia, Malattie Digestive e Metaboliche (DGVS) e della Società Tedesca di Chirurgia Generale e Viscerale (DGAV) del 2013, sussistono le seguenti indicazioni per una resezione del sigma:

• Diverticolite acuta non complicata (Tipo 1a e 1b) con mancata risposta al trattamento conservativo
• Dopo una diverticolite non complicata trattata con successo, nei pazienti con fattori di rischio per recidive e complicanze (ad es. trapianto, immunosoppressione, glucocorticoidi cronici sistemici, collagenopatie, diabete mellito, insufficienza renale cronica) può sussistere un'indicazione all'intervento chirurgico.
• Diverticolite acuta complicata (Tipo 2a e 2b) con mancata risposta a un'adeguata terapia conservativa (antibiosi ev, eventualmente drenaggio interventistico dell'ascesso) -> intervento chirurgico con urgenza differita
• Diverticolite complicata trattata con successo con macroperforazione/ascesso (Tipo 2b) -> intervento chirurgico nell'intervallo libero da infiammazione
• Pazienti con ascessi da diverticolite non drenabili per via interventistica o il cui quadro clinico non risponde a una terapia conservativa entro 72 ore.
• Pazienti con perforazione libera e peritonite in diverticolite acuta complicata (Tipo 2c) -> intervento chirurgico d'emergenza
  • Stenosi post-diverticolitica con ostruzione del transito delle feci rilevante ai fini terapeutici -> a seconda del quadro clinico urgente, precocemente elettiva o elettiva
  • Formazione di fistole, in particolare in caso di fistole verso le vie urinarie (rischio di urosepsi)
• Diverticolite cronico-recidivante non complicata (Tipo 3b) solo dopo un'attenta valutazione del rischio in funzione dei sintomi individuali -> intervento nell'intervallo libero da infiammazione
• Emorragia diverticolare (Tipo 4)

In caso di emorragia diverticolare chiaramente localizzabile deve essere resecato il corrispondente segmento intestinale. In caso di emorragie diverticolari dal sigma deve essere eseguita una resezione standard del sigma.

• Emorragia acuta qualora non gestibile per via endoscopica/interventistica
• Emorragia recidivante, clinicamente rilevante dopo valutazione individuale del rapporto beneficio-rischio

L'intervento laparoscopico o laparoscopicamente assistito è da preferire alla resezione aperta. Ciò vale anche per le forme complicate di diverticolite nonché per le situazioni di emergenza, in cui si dovrebbe iniziare almeno con un approccio minimamente invasivo. È tuttavia necessario presupporre un'adeguata esperienza.

La classificazione della diverticolite/malattia diverticolare valida secondo le attuali linee guida è consultabile qui: Classificazione delle linee guida CDD

• Controindicazioni generali per l'approccio laparoscopico (ad es. intolleranza allo pneumoperitoneo, al posizionamento estremo o presenza di un ileo)
• Peritonite generalizzata

Interventi addominali pregressi o aderenze non costituiscono di per sé una controindicazione a un approccio laparoscopico, possono tuttavia giustificare una conversione alla procedura aperta.

Diagnostica d'emergenza

• Esame clinico
• Esami di laboratorio (parametri infiammatori)
• Ecografia dell'addome
• TC dell'addome (con somministrazione di mezzo di contrasto orale e rettale)

Diagnostica aggiuntiva in caso di intervento elettivo

• Colonscopia completa
• Eventualmente manometria sfinterica
• TC con pneumocolon in caso di colonscopia frustranea/impossibile

• Lavaggio intestinale ortogrado con somministrazione di antibiotico per via orale
• Rasatura della parete addominale
• Marcatura della posizione ottimale per un'eventuale stomia sulla parete addominale

In sala operatoria:

• Posizionamento di un catetere vescicale a permanenza
• Antibioticoprofilassi single-shot (ad es. cefotaxime + metronidazolo)
• Posizionamento di prova dopo l'applicazione dei supporti

• Sanguinamento/risanguinamento con somministrazione di sangue eterologo ed eventualmente revisione chirurgica
• Insufficienza anastomotica con peritonite locale o generalizzata con conseguente sepsi, reintervento, resezione con discontinuità o confezionamento di un'ileostomia protettiva
• Formazione di ascesso intra-addominale
• Lesione dell'uretere sinistro, dei vasi iliaci, degli organi genitali interni (nella donna), della vescica, della milza, del rene, del pancreas
• Confezionamento primario di un'ileostomia protettiva o resezione primaria con discontinuità
• Conversione
• Modifica delle abitudini intestinali
• Ernia del trocar
• Rischio di lesione dell'apparato sfinterico da parte della suturatrice meccanica