Evidenze - resezione intersfinterica del retto per via aperta, con pull-through transanale del colon e confezionamento di pouch

Definizione di carcinoma del colon e del retto

Secondo il sistema di documentazione internazionale, sono considerati carcinomi del retto i tumori il cui margine aborale, misurato con il rettoscopio rigido, dista 16 cm o meno dalla linea anocutanea [1, 2]. Si distinguono

• il terzo inferiore (0–6 cm),
• il terzo medio (6–12 cm) e
• il terzo superiore (12–16 cm) [3].

Negli USA invece i tumori fino a 12 cm e meno dalla linea anocutanea vengono definiti carcinomi del retto, mentre al di sopra del limite dei 12 cm rientrano tra i carcinomi del colon [4].

Classificazione TNM abbreviata dei carcinomi colorettali [5]

Riunione oncologica interdisciplinare

A causa della complessità della terapia, tutti i carcinomi colorettali dovrebbero possibilmente essere presentati prima della terapia (ad es. intervento chirurgico, chemioterapia) in una conferenza tumori interdisciplinare, al fine di elaborare un concetto terapeutico condiviso. In uno studio condotto in Gran Bretagna è stato così possibile aumentare significativamente la sopravvivenza dei pazienti [6].

Una conferenza preterapeutica è particolarmente raccomandata in caso di

• ogni carcinoma del retto
• ogni carcinoma del colon in stadio IV
• metastasi a distanza
• recidive locali
• prima di ogni misura ablativa locale

Nel carcinoma del retto è quindi possibile, ad esempio, chiarire se debba essere effettuata una radiochemioterapia neoadiuvante. In uno studio è stato inoltre possibile ridurre significativamente il tasso di margine circonferenziale interessato nel preparato operatorio grazie a discussioni preterapeutiche dei casi [7]. Se sono già presenti metastasi a distanza, è possibile chiarire se debba essere adottato un concetto palliativo/ablativo oppure se le metastasi a distanza (ad es. metastasi epatiche) debbano essere resecate in uno o due tempi. I pazienti con metastasi a distanza nei quali è stata inizialmente avviata una chemioterapia dovrebbero essere ripresentati per chiarire se sia possibile una resecabilità secondaria delle metastasi. Il tasso di chirurgia delle metastasi è aumentato grazie alla ripetuta presentazione dei pazienti nelle conferenze tumori [8].

Diagnostica preoperatoria di estensione

La stadiazione del carcinoma del retto comprende

• colonscopia completa, eventualmente biopsia in caso di tumori secondari
• ecografia addominale
• radiografia del torace
• rettoscopia rigida con eventuale biopsia e indicazione dell'altezza
• RM della pelvi con indicazione della distanza del tumore dalla fascia mesorettale
• In alternativa alla RM, ecoendoscopia rettale

È obbligatoria anche l'esplorazione rettale digitale (valutazione della funzione sfinteriale, stima della conservazione dello sfintere nei carcinomi del retto a sede bassa).

Nel 5 % dei carcinomi colorettali sono da attendersi tumori secondari. Pertanto, prima dell'intervento dovrebbe essere eseguita una colonscopia completa [9, 10, 11]. Qualora ciò non fosse possibile a causa di un tumore stenosante, si prendono in considerazione procedure di imaging preoperatorie (colonografia TC o RM) [12]. Indipendentemente dalla diagnostica per immagini, in questi casi dovrebbe essere eseguita una colonscopia 3 - 6 mesi dopo la resezione.

Al momento della prima diagnosi di un carcinoma del retto, la frequenza di metastasi a distanza è del 18 %. Le metastasi a distanza si riscontrano nel 14 % dei casi nel fegato, le metastasi polmonari nel 4 %, le metastasi peritoneali nel 3 %, nei linfonodi non regionali nel 2 %. Per chiarire la presenza di metastasi epatiche vengono eseguite come diagnostica di base l'ecografia addominale e una TC dell'addome [13, 14].

Al momento della diagnosi iniziale, il marcatore tumorale CEA è elevato in circa il 30 % di tutti i carcinomi colorettali e dovrebbe pertanto essere determinato preoperatoriamente. Nel follow-up oncologico, il CEA è un indicatore affidabile di recidiva nei tumori che esprimono il marcatore ed è inoltre un fattore prognostico indipendente in caso di metastasi epatiche. Il significato del CA 125 come parametro di progressione per l'ulteriore trattamento di una carcinosi peritoneale accertata è attualmente incerto [15, 16, 17].

Importanza dello staging locale nel carcinoma del retto

Nel carcinoma del retto, lo staging locale riveste un'importanza decisiva nella pianificazione dell'ulteriore terapia:

Per i carcinomi T3, i dati dimostrano che l'entità dell'infiltrazione del mesoretto (in particolare la distanza dalla fascia mesorettale) riveste un importante significato prognostico [18]. Nell'escissione totale del mesoretto (TME), questo piano rappresenta il margine di resezione circonferenziale (CRM). Se il carcinoma si avvicina fino a 1 mm alla fascia o l'ha già infiltrata (CRM+), il rischio di recidive locali è nettamente aumentato [18]. Un ulteriore fattore prognostico è l'interessamento linfonodale [19].

In una meta-analisi del 2004, in cui sono stati analizzati i dati sull'endosonografia, sulla RM e sulla TC fino al 2002, l'ecografia ha mostrato la massima accuratezza nei carcinomi T1 [20], cosa che è stata confermata in una meta-analisi più recente [21]. Un'alternativa all'endosonografia è la RM con bobina endorettale (più costosa, sgradevole per i pazienti, scarsamente disponibile). Rispetto alla RM e alla TC, l'endosonografia ha nuovamente mostrato una maggiore sensibilità nella differenziazione dei carcinomi T2 e T3 [20], mentre nei carcinomi T4 non vi è alcuna differenza sostanziale tra le varie metodiche di imaging. Per la rappresentazione della fascia mesorettale e del suo rapporto con il tumore, la RM presenta la massima sensibilità [22]. La TC spirale è un'alternativa per la valutazione della fascia [23], nell'endosonografia la fascia non viene rappresentata.

Terapia chirurgica radicale del carcinoma del retto

La resezione curativa e radicale del carcinoma del retto comprende di norma la resezione del tumore primario nel tessuto sano nonché l'asportazione parziale o totale del mesoretto e quindi dell'area di drenaggio linfatico regionale [24]. Solo in casi strettamente selezionati è possibile una resezione curativa mediante misure locali (escissione a tutto spessore).

Nel rispetto dei criteri della chirurgia oncologica, le seguenti procedure chirurgiche sono da considerarsi equivalenti a seconda della localizzazione del tumore, del rapporto con la linea dentata e con i pilastri del levatore, dell'infiltrazione in profondità e della funzione sfinterica:

• la resezione anteriore bassa del retto
• l'estirpazione addomino-perineale del retto
• la resezione intersfinterica del retto (resezione addomino-peranale del retto)

Principi oncologici:

1. Rimozione del territorio di drenaggio linfatico regionale con legatura dell'A. mesenterica inferiore almeno distalmente all'origine dell'A. colica sinistra. Il valore di una dissezione linfonodale al tronco dell'A. mesenterica inferiore prossimalmente all'origine dell'A. colica sinistra non è comprovato [25 - 28]. Lo stesso vale per la dissezione dei linfonodi laterali lungo l'A. iliaca interna comprese le sue diramazioni [31 - 34].

2. Rimozione completa del mesoretto (TME) nel carcinoma del terzo medio e inferiore del retto ed escissione parziale del mesoretto nel carcinoma del terzo superiore del retto mediante dissezione affilata tra fascia pelvis visceralis e parietalis lungo le strutture anatomiche [29, 30].

3. Mantenimento di un margine di sicurezza adeguato

• Terzo superiore del retto: sezione orizzontale del retto con escissione parziale del mesoretto 5 cm distalmente al margine tumorale macroscopico [29, 36 - 39]*
• Terzo medio e inferiore del retto: TME fino al pavimento pelvico con risparmio del plesso ipogastrico superiore, dei Nn. ipogastrici e dei plessi ipogastrici inferiori [40 - 42]

-> tumore low-grade a differenziazione buona o moderata nel terzo inferiore: margine di sicurezza di 1-2 cm sufficiente

-> per tumore high-grade > 2 cm [43 - 47]

* Motivazione: Nei tumori T3 e T4 possono in rari casi comparire noduli satelliti o metastasi linfonodali fino a 4 cm distalmente al margine tumorale macroscopico.

Ricostruzione dopo escissione totale del mesoretto

Dopo TME con successiva anastomosi vicina allo sfintere, si prendono in considerazione le seguenti procedure ricostruttive:

• anastomosi colo-anale diretta
• pouch colico a J
• coloplastica trasversa
• anastomosi latero-terminale

Le anastomosi colo-anali dirette portano, in particolare nei primi due anni postoperatori, ad un aumento della frequenza delle evacuazioni nonché ad una peggiore continenza e qualità di vita e pertanto non sono raccomandate [48]. I vantaggi del pouch colico a J in termini di risultato funzionale sono i meglio documentati [48, 49]. Per evitare problemi di svuotamento, nella confezione del pouch a J la lunghezza delle branche non dovrebbe superare i 6 cm [50]. In quasi il 75 % dei casi la confezione di un pouch a J è tecnicamente possibile [49]. Dal punto di vista funzionale, l'anastomosi latero-terminale è probabilmente equivalente al pouch colico a J [51], la coloplastica trasversa è inferiore al pouch [52].

Confezione della stomia

Nell'intervento radicale del carcinoma del retto con TME e anastomosi bassa dovrebbe essere anteposta una stomia temporanea. In tal modo si può ridurre la morbilità (deiscenze anastomotiche, relaparotomie urgenti) [53]. Colostomia e ileostomia sono considerate equivalenti, tuttavia le attuali meta-analisi favoriscono piuttosto l'ileostomia [54, 55]. La posizione della stomia deve essere marcata preoperatoriamente. L'ileostomia dovrebbe essere confezionata prominente (> 1 cm), la colostomia leggermente rilevata.

Procedure chirurgiche locali del carcinoma del retto

L'escissione tumorale locale (escissione a tutto spessore) come unica misura con intento curativo (resezione R0) è oncologicamente sufficiente nei carcinomi pT1 alle seguenti condizioni [56 - 59]:

• diametro tumorale massimo 3 cm
• buona o moderata differenziazione
• assenza di invasione dei vasi linfatici (istologia a basso rischio)

Rispetto all'intervento radicale, anche nei casi a basso rischio è da attendersi un rischio maggiore di recidive locali, con contemporaneamente minore morbilità e letalità, per cui questi rischi devono essere ponderati l'uno rispetto all'altro [60, 61]. Gli studi indicano che la tecnica della microchirurgia endoscopica transanale è superiore all'escissione transanale aperta con l'ausilio di divaricatori [62, 63].

Nei carcinomi T1 ad alto rischio (G3/4 e/o invasione dei vasi linfatici) e nei carcinomi T2, la comparsa di metastasi linfonodali è del 10 - 20 %, per cui la sola escissione locale non è raccomandata [64, 65].

Chirurgia laparoscopica

Con adeguata competenza del chirurgo e opportuna selezione, la resezione laparoscopica di un carcinoma colorettale può essere eseguita con gli stessi risultati oncologici rispetto alla procedura chirurgica aperta. Nel decorso a breve termine, con le procedure minimamente invasive la morbilità perioperatoria è minore a fronte di una morbilità complessiva e letalità invariate [66]. Nel decorso a lungo termine non sono state riscontrate differenze tra chirurgia laparoscopica e convenzionale né per il tasso di ernie incisionali e relaparotomie legate ad aderenze né per le recidive tumorali [67, 68]. Anche lo studio britannico CLASSIC conferma la sicurezza oncologica della chirurgia laparoscopica nei carcinomi colorettali [69, 70].