- Alterazioni patologiche del retto situate fino a 5 cm al di sopra della linea anocutanea, ovvero che, in caso di un'anastomosi soprasfinterica nell'ambito di una resezione anteriore bassa del retto, non fornirebbero il margine di sicurezza richiesto rispetto al limite di resezione aborale; la tecnica chirurgica illustrata si colloca nell'area di confine tra la resezione anteriore bassa del retto e l'estirpazione addomino-perineale.
- L'intervento comprende un'escissione totale del mesoretto con resezione dello sfintere interno nonché un'anastomosi colo-anale con protezione mediante stomia.
- Questa procedura chirurgica sfinterico-conservativa, che evita un'amputazione, richiede una ricostruzione neorettale mediante una tecnica di pouch colico. Ciò mostra un effetto positivo sulla funzione defecatoria postoperatoria.
Nella scelta tra intervento conservativo della continenza ed estirpazione devono essere considerati sia aspetti oncologici che funzionali.
Nonostante l'importanza centrale dell'intervento, proprio nel caso del carcinoma del terzo inferiore del retto è importante una pianificazione terapeutica interdisciplinare nell'ambito di una conferenza oncologica multidisciplinare. Così, mediante l'impiego della radiochemioterapia a lungo termine, si può ottenere una notevole riduzione del tumore, spesso addirittura un downstaging, e possono essere accettati margini di resezione aborali più ridotti, fino a 0,5 cm, il che spesso rende possibile in primo luogo la conservazione della continuità intestinale. Nei tumori scarsamente differenziati (G3, G4) si raccomandano tuttavia margini di sicurezza maggiori.
Il più importante fattore prognostico dopo interventi oncologici è la resezione del tumore e del territorio di drenaggio linfatico con mantenimento di una distanza >1 mm dal margine di resezione circonferenziale. Il margine di resezione circonferenziale («circumferential resection margin», CRM) descrive la distanza minima dal tumore al margine di resezione laterale, indipendentemente dal fatto che si tratti del tumore primario o di un'altra manifestazione tumorale intramesorettale, come linfonodi interessati dal tumore o invasione vascolare extramurale. Come CRM positivo viene generalmente documentata una distanza di 1 mm o inferiore.
Entrambi i criteri del margine di resezione (aborale e circonferenziale) sono nettamente più difficili da raggiungere nei carcinomi del terzo inferiore del retto rispetto ai tumori situati più in alto, il che si riflette in preparati di qualità inferiore e in particolare in un tasso di recidiva locale più elevato. La ragione di ciò risiede soprattutto nelle particolarità anatomiche.
Le ricostruzioni che ripristinano la continuità dovrebbero in linea di principio essere protette da uno stoma protettivo, a causa dell'elevato tasso di insufficienze delle anastomosi coloanali o intersfinteriche.
Nell'esempio illustrato si tratta di un carcinoma del terzo inferiore del retto situato in sede juxta-anale. Viene eseguita una resezione intersfinterica parziale fino all'altezza della linea dentata. L'anastomosi viene eseguita, dopo la formazione di un pouch di coloplastica, come sutura manuale coloanale.
Aspetti funzionali
Oltre alla fattibilità tecnica sotto il profilo oncologico, gli aspetti funzionali sono decisivi per la decisione sulla conservazione della continenza nei carcinomi a sede bassa. La conservazione della continuità non equivale necessariamente alla conservazione della continenza. Circa la metà di tutti i pazienti sottoposti a resezione anteriore bassa del retto sviluppa una „low anterior resection syndrome“ (LARS), caratterizzata da un'aumentata frequenza delle evacuazioni con svuotamento frazionato, urgenza defecatoria imperiosa nonché incontinenza per gas o feci liquide. Inoltre, molti pazienti soffrono di notevoli problemi nello svuotamento intestinale, il che ha ugualmente un considerevole impatto negativo sulla qualità della vita. I pazienti con resezioni con conservazione della continenza e anastomosi ≤5 cm sono più marcatamente limitati in termini di qualità della vita rispetto ai pazienti con tumori situati più in alto.
La valutazione preterapeutica della funzione successiva è difficile. Il risultato funzionale diventa più critico con ogni centimetro che avvicina l'anastomosi alla linea dentata. Anche in caso di incontinenza preesistente, si dovrebbe esercitare la massima cautela riguardo all'esecuzione di un intervento con conservazione della continuità. La decisione a favore o contro la conservazione della continenza nel carcinoma rettale a sede bassa per motivi funzionali è quasi sempre una decisione individuale, che deve essere discussa dettagliatamente con il paziente prima dell'intervento, senza pregiudizio sull'esito.
Radioterapia neoadiuvante
La radioterapia neoadiuvante può essere somministrata con o senza chemioterapia ed è raccomandata secondo le linee guida S3 per il carcinoma rettale negli stadi UICC II (pT3-4 pN0) e III (pT1-4 pN+).
La radiochemioterapia neoadiuvante (RCT) dura circa 6 settimane, seguita da una pausa terapeutica di 6-8 settimane fino all'intervento.
La radioterapia neoadiuvante a breve termine (RT) viene somministrata in 5 giorni consecutivi. In questo caso l'intervento avviene dopo 2-7 giorni. Poiché non è prevedibile un downsizing del tumore, per i tumori che raggiungono le fasce di rivestimento o sono situati in prossimità dello sfintere si preferisce la RCT.
Il 27% dei pazienti mostra una remissione istologica completa grazie alla RCT. Questi pazienti hanno una prognosi oncologica particolarmente buona. Poiché la valutazione della risposta è difficile e per la dimostrazione sono richieste una DRE (digital rectal examination), un'endoscopia e una RM, una strategia "watch-and-wait" può essere applicata solo a tumori fino a 7 cm ab ano e preferibilmente nell'ambito di studi.