I tipici fattori di rischio per le lesioni intraoperatorie sono:
- Obesità
- Anatomia alterata a causa di interventi pregressi, infiammazioni e tumori
- Interventi in urgenza
Insufficienza anastomotica
Se il test di tenuta idraulica è positivo, in caso di insufficienza piccola e facilmente accessibile si può tentare una sutura di rinforzo. In questo caso deve essere presa in considerazione la creazione di un'ileostomia protettiva. In caso di dubbio si dovrebbe procedere al confezionamento di una nuova anastomosi.
Lesione intestinale 1-3 %, un'adesiolisi aumenta il rischio al 3,8–13,6 %
Possibili pattern lesionali:
- Lesioni sierose superficiali
- Lesioni transmurali della parete intestinale
- Danno termico della parete intestinale mediante forbici bipolari o dissettore a ultrasuoni, in particolare nella regione della flessura sinistra.
- Lacerazioni mesenteriche con conseguente ischemia del segmento intestinale dipendente
Prevenzione mediante:
- Negli interventi per recidiva, incisione possibilmente al di fuori della cicatrice
- Introduzione aperta del primo trocar
- Afferrare l'intestino possibilmente a livello delle tenie o delle appendices epiploicae solo con pinze da presa atraumatiche sotto visione diretta.
- Nessuna coagulazione alla cieca, manipolazione prudente della punta delle forbici a ultrasuoni, che può causare danni termici anche pochi secondi dopo l'uso attivo.
Terapia:
- Con adeguata esperienza è possibile una sutura di rinforzo laparoscopica.
- I difetti di maggiori dimensioni richiedono solitamente la conversione con resezione a livello della parete intestinale e anastomosi.
Lesione della milza
Meccanismo della lesione:
A causa della trazione sul colon o sul grande omento durante la mobilizzazione della flessura sinistra si verificano tipicamente lesioni capsulari superficiali a localizzazione inferiore o mediale.
Prevenzione:
Mobilizzazione della flessura con grande attenzione e con una buona esposizione del situs. Le aderenze omentali alla capsula splenica dovrebbero essere liberate precocemente. Gli interventi laparoscopici riducono il numero di lesioni spleniche.
Terapia:
- Si dovrebbe sempre puntare a una terapia conservativa della milza, poiché è gravata da un tasso di complicanze inferiore rispetto alla splenectomia.
- Coagulazione con corrente bipolare, se necessario applicare un emostatico (vedi scheda Medical Equipment) o applicare colla di fibrina. Una laparotomia è necessaria solo in casi eccezionali.
Lesione del pancreas
In caso di sanguinamento si deve procedere in modo analogo alle lesioni della milza.
In caso di lesioni parenchimali si raccomanda il posizionamento di un drenaggio, per poter drenare il secreto in caso di un'eventuale fistola pancreatica.
Lesione ureterale
Prevenzione mediante:
- Preservazione della fascia di Gerota
- Identificazione sicura dell'uretere
- Cave in caso di interventi pregressi e aderenze legate a infiammazioni o tumori con annullamento dei piani anatomici nella piccola pelvi. Dovrebbe essere preso in considerazione il posizionamento preoperatorio di uno stent ureterale per facilitarne l'identificazione.
Terapia:
- In caso di lesioni superficiali si può tentare una sutura per via laparoscopica; in caso contrario è consigliabile una piccola laparotomia in proiezione diretta sulla sede della lesione, per suturare l'uretere a cielo aperto sotto visione diretta. In ogni caso è indicato il posizionamento di uno stent ureterale.
- Lesioni estese o resezioni parziali rendono necessarie complesse ricostruzioni urologiche (derivazione, reimpianto controlaterale, plastica con psoas hitch).
Lesione vascolare/sanguinamento
- Lesione di vasi muscolari o epigastrici della parete addominale durante il posizionamento del trocar. Compressione, eventualmente tramite un catetere vescicale riempito. Suture a U al di sopra e al di sotto del punto di inserzione del trocar. In caso di dubbio, ampliamento della sede dell'incisione e sutura diretta, in particolare in pareti addominali adipose.
- I sanguinamenti da vasi di piccolo calibro possono di norma essere controllati mediante corrente bipolare o bisturi a ultrasuoni ed eventualmente mediante clipping.
- In caso di lesioni di grandi vasi (ad es. aorta, vena cava) è indicata la laparotomia immediata. Informare l'anestesia e predisporre emoderivati, eventualmente coinvolgere un chirurgo vascolare e preparare un set strumentario vascolare, creare una panoramica anatomica, riparare il difetto vascolare.
Lesione della vagina
L'intrappolamento accidentale della vagina durante l'utilizzo della suturatrice meccanica può portare alla formazione di fistole rettovaginali.
In linea di principio va sottolineato che nelle situazioni prive di una sufficiente panoramica anatomica è indicata la laparotomia.