Gestione perioperatoria - Bypass gastrico, laparoscopico

Gli interventi chirurgici, come tutti gli altri approcci terapeutici per il trattamento dell'obesità, non rappresentano una lotta contro le cause, poiché la vera causa dell'obesità è complessa e ancora in gran parte sconosciuta. Secondo le linee guida, nei Paesi sviluppati vengono presi in considerazione per pazienti che presentano un BMI ≥ 35 kg/m² con gravi comorbidità, come ad esempio il diabete mellito, oppure un BMI ≥ 40 kg/m², e nei quali le misure di trattamento conservativo si siano dimostrate senza successo.

Nella scelta della procedura devono essere considerati i seguenti parametri:

• il peso iniziale del paziente (BMI)
• la perdita di peso attesa (EWL)
• la compliance
• l'età
• un possibile desiderio di gravidanza nelle donne
• comorbidità (in particolare diabete mellito)
• il rischio operatorio

Ulteriori fattori da considerare sono:

• sesso
• professione
• abitudini alimentari

• malattie consuntive
• Gravidanza
• mancanza di compliance
• Malattie dello stomaco e del duodeno

Poiché le emorragie nello stomaco residuo non possono essere trattate per via endoscopica, sussiste una controindicazione per i pazienti

• con terapia anticoagulante a vita (Marcumar o ASA)
• con necessità cronica di antidolorifici (ulcerogeni)

La valutazione del rischio riveste grande importanza nella chirurgia dell'obesità. Oltre alla diagnostica standard (ECG, radiografia del torace, esami di laboratorio), comprende sempre una prova di funzionalità polmonare e una valutazione dello stato nutrizionale. La valutazione endoscopica dello stomaco è particolarmente importante nelle procedure resettive, come il bypass gastrico. Al contrario, l'esame radiologico fornisce informazioni aggiuntive solo in circa il 5% dei pazienti. La polisonnografia di routine è uno standard nelle cliniche statunitensi, poiché tra il 77 e l'88% dei pazienti presenta apnee del sonno.

La preparazione preoperatoria avviene secondo le raccomandazioni della linea guida S3 attuale «Chirurgia dell'obesità e delle malattie metaboliche» nonché secondo gli standard dei centri per l'obesità certificati. L'obiettivo è l'ottimizzazione del profilo di rischio perioperatorio e la preparazione al follow-up a lungo termine.

Indicazione interdisciplinare

Prima di eseguire un bypass gastrico, l'indicazione dovrebbe essere valutata e documentata in modo interdisciplinare. La valutazione preoperatoria comprende in particolare la valutazione chirurgica, internistica, nutrizionale nonché psicologica e psicosomatica.

Riduzione ponderale preoperatoria e condizionamento epatico

Si raccomanda una riduzione ponderale preoperatoria. In particolare nei pazienti con marcata adiposità viscerale o steatosi epatica, una dieta formula ipocalorica (LCD/VLCD) per 1–2 settimane in fase preoperatoria può migliorare le condizioni operatorie.

Astensione dal fumo

I pazienti dovrebbero essere invitati a un'astensione coerente dal fumo. Il fumo aumenta il rischio di complicanze polmonari, disturbi della guarigione delle ferite, insufficienze anastomotiche e ulcerazioni.

Ottimizzazione delle comorbilità

Le comorbilità associate all'obesità dovrebbero essere ottimizzate al meglio in fase preoperatoria. Tra queste rientrano in particolare:

• Diabete mellito
• Ipertensione arteriosa
• Sindrome delle apnee ostruttive del sonno
• Cardiopatia coronarica
• Insufficienza cardiaca
• Malattie polmonari croniche

Gestione farmacologica

L'adeguamento dei farmaci antidiabetici, anticoagulanti e degli altri farmaci rilevanti per il rischio avviene secondo le attuali raccomandazioni sulla gestione perioperatoria della terapia farmacologica.

Stato cutaneo e infettivologico

Particolare attenzione va rivolta alle infezioni cutanee, all'intertrigine, alle ferite croniche nonché alle alterazioni cutanee e dei tessuti molli di origine diabetica. Queste dovrebbero essere possibilmente trattate prima dell'intervento.

Profilassi tromboembolica

A causa dell'aumentato rischio tromboembolico dei pazienti obesi, si esegue una profilassi antitrombotica farmacologica adattata al peso in combinazione con misure fisiche secondo le attuali linee guida.

Una preparazione intestinale di routine non è di norma necessaria prima di un bypass gastrico laparoscopico.

A causa del carattere elettivo dell'intervento, il consenso informato deve avvenire in modo completo e tempestivo. Oltre ai rischi generali di un intervento laparoscopico, devono essere illustrati in particolare i rischi specifici della procedura di bypass gastrico, le conseguenze a lungo termine dell'intervento e la necessità di un follow-up permanente.

Rischi operatori generali

Tra i rischi generali rientrano in particolare:

• Emorragia ed emorragia secondaria
• Infezioni e disturbi della guarigione delle ferite
• Complicanze tromboemboliche
• Lesioni di organi, vasi o nervi adiacenti
• Complicanze della tecnica laparoscopica
• Necessità di conversione alla laparotomia

Rischi specifici del bypass gastrico

Tra i rischi specifici della procedura rientrano in particolare:

• Insufficienza anastomotica
• Stenosi anastomotica
• Emorragie secondarie
• Ernie interne e ostruzioni dell'intestino tenue
• Ulcere marginali
• Sindrome da dumping
• Formazione di calcoli biliari in seguito alla rapida perdita di peso
• Stati carenziali di proteine, vitamine e oligoelementi
• Necessità di interventi di revisione o successivi

Conseguenze a lungo termine e follow-up

Il paziente deve essere informato del fatto che il successo del trattamento dipende in modo sostanziale dalla collaborazione a lungo termine. Ciò comprende:

• Modifica permanente dell'alimentazione
• Attività fisica regolare
• Partecipazione costante agli esami di follow-up
• Supplementazione di micronutrienti per tutta la vita
• Controlli laboratoristici regolari per evitare stati carenziali

La necessità di un follow-up medico e nutrizionale permanente dovrebbe essere esplicitamente affrontata e documentata.