Gestione perioperatoria - Tiroidectomia del residuo con dissezione linfonodale centrale parziale sinistra

Nel caso dimostrato, l'intervento di completamento a tiroidectomia totale viene eseguito a causa di un nodulo tiroideo sospetto nel lobo sinistro, dopo che anni prima la paziente era stata sottoposta a emitiroidectomia sul lato destro per un carcinoma papillare della tiroide di 1 cm.

L'intervento qui descritto può essere indicato in caso di alterazioni tiroidee benigne, sospette o maligne:

• Noduli con caratteristiche ecografiche di un rischio di malignità più elevato (EU-TIRADS [European Thyroid Imaging and Reporting Data System] categoria 4 - 5)
  LINK TIRADS
  
• In caso di risultato positivo o sospetto dell'agoaspirato con neoplasia follicolare o sospetta malignità alla citologia (a partire dallo stadio Bethesda 3/4)
  LINK Bethesda
  
• Nodulo di natura incerta dopo irradiazione della regione cervicale o esposizione a radiazioni
  
• Autonomia
  
• Carcinoma tiroideo papillare e follicolare da T1a a T4
  
  Nota 1
  
  Il carcinoma tiroideo follicolare FTC è una neoplasia maligna della tiroide che origina dalle cellule follicolari che non presentano i caratteristici criteri nucleari del carcinoma tiroideo papillare. I tumori sono di solito capsulati e mostrano, a differenza dell'adenoma, una crescita invasiva sotto forma di una completa rottura della capsula. In un tumore minimamente invasivo, senza o con solo scarsa evidenza di angioinvasione e con dimensioni <4 cm, non è necessaria una tiroidectomia totale primaria o secondaria.
  
  Nota 2
  
  Dal punto di vista clinico, prognostico e terapeutico occorre distinguere i tumori con una biologia tumorale multifocale, aggressiva o metastatizzante dai tumori a basso rischio.
  Nei carcinomi tiroidei differenziati si raccomanda la tiroidectomia totale primaria o secondaria anche in presenza di metastasi a distanza, in particolare per rendere possibile una terapia postoperatoria con radioiodio.
  
  In un tumore T4a che supera la capsula d'organo si dovrebbe di norma prendere in considerazione una resezione cervicoviscerale.
  LINK TNM
  
• Carcinoma tiroideo scarsamente differenziato (PDTC, poorly differentiated thyroid carcinoma)
  
  è stato definito per la prima volta nel 2004 dall'OMS come entità autonoma che, dal punto di vista prognostico, si colloca tra i carcinomi differenziati e quelli indifferenziati. Anche in presenza di metastasi a distanza deve essere eseguita una resezione tumorale completa con tiroidectomia totale e terapia postoperatoria con radioiodio. La captazione del radioiodio è tuttavia spesso limitata.
  
• Carcinomi indifferenziati (anaplastici) (UTC) (T4a N0/1 M0/1).
  
  • Se resecabile, tiroidectomia come resezione radicale del tumore in caso di coinvolgimento bilaterale più terapia multimodale LINK TNM
    

Carcinoma midollare della tiroide

• Il carcinoma midollare della tiroide ("medullary thyroid carcinoma", MTC) riguarda circa il 5% di tutti i carcinomi tiroidei ed è caratterizzato da alcune peculiarità: i carcinomi tiroidei differenziati (DTC), decisamente più frequenti, originano dalle cellule stesse produttrici di ormoni tiroidei e quindi captano lo iodio. L'MTC invece deriva dalle cellule C produttrici di calcitonina. Queste si trovano tra le strutture cave del tessuto tiroideo e non captano lo iodio. Viene quindi meno anche la possibilità di una classica terapia con radioiodio.
• L'MTC secerne calcitonina (Ctn) e antigene carcinoembrionario (CEA). Può essere curato solo mediante intervento chirurgico. In circa il 75% dei casi si presenta in forma sporadica e in circa il 25% in forma ereditaria, per lo più nell'ambito della neoplasia endocrina multipla di tipo 2 (MEN2) in associazione a feocromocitomi e/o iperparatiroidismo primario. In caso di sospetto di MEN2, prima dell'intervento deve essere effettuata un'adeguata diagnostica (metanefrine plasmatiche e urinarie, calcemia, paratormone) per escludere o dimostrare un feocromocitoma o un iperparatiroidismo.
• In caso di MTC dimostrato biochimicamente (nelle donne a partire da 30 pg/ml, negli uomini a partire da 60 pg/ml di calcitonina) si raccomanda una tiroidectomia totale, poiché anche il 10% degli MTC sporadici si presenta in forma multifocale (bilaterale).
• La tiroidectomia totale + dissezione linfonodale centrale (livello VI) è lo standard.
• Dati prospettici del gruppo di lavoro Machens/Dralle (Halle/Saale) mostrano una correlazione continua, quasi lineare in aumento, tra il valore basale preoperatorio della calcitonina e la probabilità di metastasi linfonodali cervicali nel carcinoma midollare della tiroide. La metastatizzazione segue un tipico schema di diffusione anatomicamente sequenziale: dapprima nel compartimento centrale (livello VI), quindi nel compartimento laterale omolaterale (livelli II–V), poi nel compartimento controlaterale e infine nel mediastino superiore.
  Al di sopra di un valore basale di calcitonina di circa 200 pg/ml, la prevalenza di metastasi linfonodali laterocervicali controlaterali nella coorte pubblicata supera la soglia di circa il 20%. Questa prevalenza è considerata chirurgicamente rilevante, poiché aumenta significativamente il rischio di metastasi occulte residue in caso di sola dissezione omolaterale e quindi cresce la probabilità di un persistente o recidivante aumento della calcitonina dopo il primo intervento.
  Su questa base di dati, la linea guida tedesca S3 sul carcinoma tiroideo 2025 raccomanda, a partire da una calcitonina basale > 200 pg/ml, la dissezione compartimentale laterale bilaterale profilattica (livelli II–V bilateralmente) – indipendentemente dal reperto ecografico. Ciò viene motivato dall'elevato rischio di metastasi controlaterali subcliniche, non rilevabili in modo affidabile con l'imaging convenzionale, nonché dalla morbilità nettamente più elevata e dal tasso di guarigione più basso degli interventi secondari nella regione cervicale già operata.
  Nota: Nelle linee guida internazionali la dissezione laterale profilattica non è vincolata a valori soglia fissi di calcitonina, ma viene valutata in linea di principio in relazione ai reperti dell'imaging e intraoperatori.
• In caso di sospetto di MTC nell'ambito della MEN2 deve essere eseguita un'analisi germinale del gene RET; la dimostrazione molecolare-genetica di una variante germinale patogena attivante del gene RET è probante per una sindrome MEN2. Tutti i soggetti affetti da MTC dovrebbero ricevere una consulenza genetica.
• In caso di MTC diagnosticato solo postoperatoriamente senza tiroidectomia o LND e in assenza di particolari fattori di rischio (resezione R1/R2, MTC high-grade, DPL > 5%, crescita che supera la capsula, multifocalità, positività nodale, ereditarietà), con Ctn postoperatoria negativa/normalmente bassa non è indicato un intervento di completamento.
  

Carcinomi tiroidei nodalmente positivi

• Nei carcinomi tiroidei con positività linfonodale la tiroidectomia totale con dissezione della prima stazione linfonodale nel cosiddetto compartimento centrale rappresenta la procedura di scelta.
• Il compartimento centrale comprende lo spazio anatomico compreso tra le carotidi di entrambi i lati come limite laterale, l'osso ioide cranialmente e la V. brachiocephalica caudalmente.
• Le componenti organiche della regione cervicale centrale sono i due lobi tiroidei, la breve muscolatura retta del collo (M. sternohyoideus, M. sternothyreoideus) e i linfonodi centrali (pre- e paratracheali, prelaringei).
• Nel PTC con positività linfonodale e nel MTC la tiroidectomia totale con dissezione linfonodale centrale rappresenta lo standard.

• Ipertiroidismo manifesto: prima di interventi elettivi sulla ghiandola tiroidea il paziente deve essere eutiroideo, al fine di minimizzare il rischio di una crisi tireotossica. LINK Ipertiroidismo
• Valutazione del rischio cardiopolmonare
• Inidoneità generale all'anestesia
• Disturbi della coagulazione o assunzione di anticoagulanti

Le linee guida raccomandano un'analisi individuale rischio-beneficio prima degli interventi elettivi: se il rischio emorragico operatorio prevale chiaramente sul potenziale beneficio cardiovascolare, la terapia con ASA deve essere interrotta.
In caso di anticoagulazione di grado più elevato, come antagonisti del recettore P2Y₁₂-ADP (ad es. Clopidogrel), NOAC (ad es. Xarelto) o antagonisti della vitamina K (ad es. Falithrom o Marcumar), in un consulto interdisciplinare deve essere elaborato un piano terapeutico riguardo all'indicazione dell'anticoagulazione, alla possibilità di bridging con eparina e al rischio emorragico operatorio.

• Un gozzo nodulare asintomatico e un nodulo scintigraficamente ipocaptante ("freddo") senza sospetto di malignità non costituiscono indicazioni all'intervento chirurgico.

Anamnesi

• sintomi locali di un ingrossamento della tiroide, crescita nodulare (sensazione di pressione o di corpo estraneo a livello cervicale, disturbi della deglutizione e dispnea, in particolare sotto sforzo)
  
• alterazioni della voce/raucedine, paralisi ricorrenziale
  
• sintomi di ipertiroidismo
  
• farmaci (preparati contenenti iodio, tireostatici)
  
• anamnesi familiare
  
• precedenti irradiazioni nella regione del collo: un fattore eziologico accertato per l'insorgenza di un carcinoma tiroideo differenziato è l'esposizione alle radiazioni ionizzanti, motivo per cui i pazienti con noduli tiroidei devono essere interrogati specificamente su precedenti irradiazioni della regione testa-collo.
  
• problemi preesistenti del rachide cervicale (reclinazione del capo durante il posizionamento!)

esame obiettivo

• palpazione (dimensione, consistenza dei lobi tiroidei, noduli, mobilità durante la deglutizione, linfonodi palpabili)
  
• oftalmopatia endocrina

valutazione della funzione delle corde vocali

• Una laringoscopia otorinolaringoiatrica preoperatoria per la valutazione della motilità delle corde vocali è indispensabile.
  
• Essa può rilevare un danno del N. recurrens già presente prima dell'intervento, ad es. dopo un precedente intervento o in caso di malignità.
  
• Essa consente una strategia operatoria adattata alla situazione.
  
• Essa costituisce la base dell'assicurazione della qualità perioperatoria
  
• La laringoscopia pre- e postoperatoria e il neuromonitoraggio intraoperatorio rappresentano la base dell'assicurazione della qualità perioperatoria e costituiscono un'unità diagnostica inscindibile. Il neuromonitoraggio non è utilizzabile senza la conoscenza della funzione laringea clinica! LINK IONM

Esami di laboratorio

• parametri di laboratorio preoperatori usuali a seconda della patologia di base, coagulazione, calcio, PTH
  
• TSH, ormoni tiroidei: fT3, fT4
  Il più importante parametro in vitro è il TSH, la cui alterazione patologica si basa su una disfunzione tiroidea di lunga durata. Nota: In caso di concentrazione ridotta sussiste il sospetto di ipertiroidismo, in caso di concentrazione aumentata di ipotiroidismo. In questi casi è tassativamente necessaria una determinazione aggiuntiva degli ormoni tiroidei (fT3 e fT4), mentre con TSH nella norma ed eutiroidismo clinico se ne può fare a meno.
  
• anticorpi tiroidei per la diagnostica di tireopatia immunitaria e tiroidite
  
  
  • Gli anticorpi contro il recettore del TSH (TRAK) dovrebbero essere determinati quando, sulla base dell'esame clinico e delle procedure di imaging, non è possibile una chiara distinzione tra un M. di Basedow e un ipertiroidismo non immunogeno.
    
  • Gli anticorpi contro la perossidasi tiroidea (anti-TPO) vengono determinati in caso di sospetto di una malattia autoimmune della tiroide; sono elevati nel 95% dei pazienti con tiroidite di Hashimoto (tiroidite autoimmune) e nel 70% dei pazienti con M. di Basedow.
    
  • Gli anticorpi contro la tireoglobulina (anti-TG) sono meno specifici, vengono determinati in via complementare in caso di sospetto di una tiroidite autoimmune, in particolare quando gli anti-TPO sono negativi.
    
• Determinazione del valore basale di calcitonina
  
  La calcitonina (Ctn) è un marcatore tumorale altamente specifico per il carcinoma midollare della tiroide (MTC). Le linee guida in lingua tedesca raccomandano, prima di ogni intervento tiroideo, una determinazione unica, allo scopo di individuare precocemente alterazioni delle cellule C. L'entità del valore basale di calcitonina consente di trarre conclusioni sullo stadio della malattia e aiuta a pianificare l'estensione della resezione.
  A partire da un valore soglia di ≥ 30 pg/ml di Ctn per le donne e di ≥ 60 pg/ml per gli uomini, è presente con probabilità sufficientemente elevata un MTC, tale da giustificare ulteriori passi terapeutici. Un test di stimolazione della Ctn non è più raccomandato, poiché non migliora la previsione di un MTC.
  Livelli di Ctn lievemente aumentati nella zona grigia necessitano di controllo ogni 3 mesi. Livelli di Ctn in aumento dovrebbero essere chiariti chirurgicamente dopo l'esclusione di altri fattori influenti.
  Nota: Il fumo, gli inibitori della pompa protonica, un'insufficienza renale e il consumo cronico di alcol possono portare a valori di calcitonina da lievemente a moderatamente aumentati (eventualmente controllo in condizioni di astinenza).
  Le metastasi linfonodali nel compartimento linfonodale laterale sembrano comparire solo a partire da un valore di calcitonina superiore a 85 pg/ml (donne) ovvero 100 pg/ml (uomini) e con contestuale evidenza di desmoplasia. In caso contrario si può rinunciare a una dissezione linfonodale laterale.
  
• Il 25 % dei tumori è familiare, ad es. tumore guida nella MEN 2a. Pertanto, in caso di sospetto MTC, si raccomanda sempre un accertamento molecolare-genetico (analisi delle mutazioni del proto-oncogene RET).

Ecografia con classificazione TI-RADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System)

L'ecografia cervicale preoperatoria riveste grande importanza nella pianificazione dell'intervento. Essa costituisce il metodo di indagine di base per la valutazione della morfologia tiroidea.

Attraverso la standardizzazione della refertazione dei noduli tiroidei si effettua una valutazione della dignità ovvero una stratificazione del rischio del nodulo, come richiesto anche dalle linee guida.

I reperti nodulari della tiroide vengono descritti in dettaglio con la documentazione dei seguenti criteri:

• Dimensione (indicare il diametro in tutti e 3 i piani)
• Ecogenicità (ipoecogeno, normoecogeno, iperecogeno, anecogeno ed ecocomplesso)
• Componenti cistiche
• Micro- o macrocalcificazioni
• Presenza di un orletto ipoecogeno periferico (segno dell'alone)
• Delimitazione dei margini (netta versus sfumata)
• Configurazione (asimmetrica, "più alta che larga")
• Vascolarizzazione

I seguenti criteri ecografici sono associati a una probabilità nettamente aumentata di malignità:

• Ipoecogenicità
• Delimitazione sfumata
• Forma non ovale
• Forma "taller-than-wide": il nodulo, nell'immagine in sezione assiale, è più sviluppato in profondità che in larghezza.
• Presenza di microcalcificazioni
  LINK TIRADS

Nota:

Mediante l'ecografia è possibile valutare anche il rapporto con le strutture adiacenti, lo stato linfonodale ed eventualmente una diffusione retrosternale.

Scintigrafia della tiroide

La scintigrafia con il tracciante 99m-tecnezio pertecnetato (Tc-99m) presenta un limite di discriminazione di circa 1 cm per lesioni che sono maggiormente, ugualmente o minormente captanti rispetto al tessuto circostante, e che pertanto vengono descritte scintigraficamente come calde/ipercaptanti (con contestuale soppressione del tessuto circostante), indifferenti o fredde.

Note:

• La scintigrafia, insieme all'ecografia, è il metodo di indagine di base nell'accertamento dei noduli tiroidei.
• Le aree autonome, che non sono più soggette al controllo regolatore del TSH, possono essere smascherate mediante una scintigrafia di soppressione (con tiroxina somministrata per via orale).
• Anche con un valore di TSH nel range di normalità possono essere presenti noduli funzionalmente autonomi. Questi non dovrebbero essere puntati.
• I noduli freddi dimostrati scintigraficamente, che risultano anecogeni all'ecografia, corrispondono a cisti e sono da classificare come benigni.
• I noduli freddi non anecogeni necessitano di accertamento

Diagnostica preoperatoria facoltativa

Risonanza magnetica/tomografia computerizzata senza mezzo di contrasto

• In caso di gozzo retrosternale, per poter valutare l'entità della componente retrosternale, il che facilita la pianificazione preoperatoria di un'eventuale via di accesso di chirurgia toracica necessaria (sternotomia).
  
• in caso di marcati fenomeni compressivi locali
  
• in caso di crescita che oltrepassa l'organo
  
  Nota 1: Nella valutazione iniziale dei noduli tiroidei queste due indagini non hanno alcun valore.
  
  Nota 2: Nel carcinoma differenziato della tiroide (DTC) dovrebbe essere eseguita preferibilmente una RM, al fine di evitare un'esposizione al mezzo di contrasto.
  La tomografia computerizzata ha lo svantaggio che si deve rinunciare in linea di principio alla contrastografia con mezzo di contrasto, da un lato per il rischio di ipertiroidismo iodo-indotto, dall'altro per evitare una contaminazione da iodio in vista di una terapia con radioiodio. Dopo l'apporto esogeno di iodio i recettori dello iodio rimangono bloccati per un periodo prolungato, il che rende impossibile una terapia con radioiodio e una scintigrafia tiroidea.

PET-TC

• Imaging molecolare per la stadiazione total-body nei tumori avanzati, per la diagnostica di recidive e metastasi con traccianti funzionali come la dopamina (18F-DOPA) nel MTC e il fluorodesossiglucosio (18F-FDG) nel PDTC (Poorly Differentiated Thyroid Carcinoma), che spesso non capta il radioiodio.

Scintigrafia con ⁹⁹ᵐTc-MIBI con indice di washout come metodo semiquantitativo

Per la valutazione della dignità dei noduli tiroidei la scintigrafia con sestamibi viene impiegata clinicamente off-label. È necessario informare riguardo all'uso off-label. La scintigrafia con MIBI deve essere impiegata solo in caso di noduli scintigraficamente ipofunzionali a partire da 1 cm di dimensione e con sonomorfologia sospetta (TIRADS 4 e 5) ed evidenza di una neoplasia follicolare (Bethesda 3/4).

L'imaging con ⁹⁹ᵐTc-MIBI può essere impiegato in particolare quando è indicato un agoaspirato con ago sottile, ma questo non è realizzabile oppure è rimasto senza un reperto significativo.

Il valore predittivo negativo in caso di rapido washout è buono; sono necessari controlli di follow-up.

Citologia da agoaspirato/agoaspirato con ago sottile

Sulla base di criteri clinici, ecografici e scintigrafici vengono identificati i noduli a rischio, che vengono poi ulteriormente approfonditi mediante agoaspirato con ago sottile. Poiché in Germania sono frequenti le alterazioni tiroidee multinodulari, è consigliabile limitare la necessità dell'agoaspirato alle aree nodulari non autonome >1 cm – in funzione delle caratteristiche ecografiche.
L'agoaspirato con ago sottile (FNA) di un nodulo tiroideo sospetto serve a stimare il rischio di malignità. È indicato in particolare quando si prende in considerazione una terapia non chirurgica della lesione.

Nelle seguenti costellazioni può risultare un'indicazione all'agoaspirato dei noduli tiroidei:

• Pazienti con segni clinici di un carcinoma tiroideo, quando la diagnosi citologica è rilevante per la pianificazione dell'intervento.
  
• Noduli a seconda delle dimensioni a partire dalla classificazione EU-TIRADS classe 3: classe 3 (> 2 cm), classe 4 (> 1,5 cm), classe 5 (> 1 cm)
  
• Noduli di qualsiasi dimensione con crescita extracapsulare o linfonodi cervicali non chiari (in questo caso, se necessario, dovrebbe essere sottoposto ad agoaspirato anche il linfonodo)
  
• Noduli di qualsiasi dimensione in pazienti con anamnesi di irradiazione della regione cervicale senza evidenza di autonomia
  
• Parente di primo grado di un paziente con carcinoma tiroideo papillare
  
  Osservazioni:
  
• In caso di sospetto di un MTC non deve essere eseguito un agoaspirato, poiché la determinazione della Ctn è superiore alla citologia. Esso può inoltre compromettere la valutazione della reazione stromale desmoplastica e dovrebbe essere evitato in questa situazione, soprattutto nei piccoli reperti focali.
• Si dovrebbe rinunciare espressamente all'agoaspirato nei noduli che alla scintigrafia corrispondono ad autonomie focali, nonché nei noduli che non presentano alcun criterio ecografico sospetto di malignità.
• Citologicamente si possono diagnosticare molte entità tumorali con elevata accuratezza. La neoplasia follicolare richiede un chiarimento istologico.
• L'indicazione all'intervento sulla base della citologia è data in caso di neoplasia follicolare, evidenza di mutazioni specifiche o altro indizio o riscontro di malignità.
• In caso di riscontro di reperti benigni all'FNA si possono evitare interventi non necessari. In caso di riscontro di cellule maligne, la strategia chirurgica è sostanzialmente influenzata dal risultato dell'FNA (emitiroidectomia versus tiroidectomia, estensione della dissezione linfonodale).
• Nei tumori follicolari incapsulati non è possibile distinguere tra adenoma follicolare e carcinoma mediante FNA.
• Allo stesso modo, mediante l'FNA non è possibile distinguere tra un NIFTP (= Noninvasive Follicular Thyroid neoplasm with Papillary-like nuclear features) e un carcinoma tiroideo papillare.
  Osservazione: Questa entità è stata introdotta nel 2016 da Nikiforov et al.: „Nomenclature Revision for Encapsulated Follicular Variant of Papillary Thyroid Carcinoma: A Paradigm Shift to Reduce Overtreatment of Indolent Tumors." JAMA Oncol. 2016;2(8):1023–1029. Con ciò è stato introdotto il termine NIFTP ed è stata ufficialmente abbandonata la precedente denominazione „non-invasive encapsulated follicular variant of PTC" (EFVPTC). In tal modo questo gruppo tumorale è stato escluso dal concetto di carcinoma e riclassificato come tumore a potenziale maligno molto basso („borderline").
• Per il resto, il carcinoma papillare, che con oltre l'80 % di tutti i carcinomi tiroidei differenziati è il più frequente, può essere diagnosticato con elevata affidabilità.
• Ulteriori indagini di patologia molecolare possono aumentare la sensibilità e la specificità dell'FNA, ma non vengono impiegate di routine, poiché l'assenza di alterazioni genetiche non dimostra la benignità.

Valutazione citopatologica dell'FNA

La classificazione di Bethesda è un sistema a 6 gradi, concepito esclusivamente per l'agoaspirato tiroideo e ampiamente basato sull'evidenza. Il vantaggio di questo sistema risiede nella chiara attribuzione della probabilità di malignità nei singoli gruppi. Inoltre, questa classificazione, grazie al suo utilizzo internazionale, consente una comparabilità internazionale.

LINK classificazione di Bethesda

In caso di sospetto di infiltrazione transmurale, inoltre panendoscopia, tracheoscopia ed esofagoscopia

Eutiroidismo

• nessuna preparazione specifica

Ipotiroidismo

• Informazioni sul trattamento preoperatorio dell'ipotiroidismo sono disponibili all'indirizzo:
  LINK Ipotiroidismo

Ipertiroidismo
Ogni paziente con ipertiroidismo che si sottopone a un intervento tiroideo elettivo deve presentare un quadro metabolico eutiroideo stabile prima dell'operazione.

• Il metodo più sicuro è la somministrazione di un tireostatico per diverse settimane.
  
• In caso di ipertiroidismo ancora manifesto, in aggiunta blocco iodico mediante somministrazione a breve termine di ioduro ad alto dosaggio (Plummer) 5 - 10 giorni prima dell'intervento, al fine di inibire il rilascio ormonale dalla tiroide, ridurre la perfusione tiroidea (minore rischio di sanguinamento) ed evitare una crisi tireotossica durante l'operazione. Sempre solo dopo l'avvio di una tireostasi farmacologica, altrimenti rischio di ipertiroidismo indotto dallo iodio.
  
• Nelle forme lievi di ipertiroidismo può essere sufficiente un trattamento di alcuni giorni con beta-bloccanti.

Le informazioni sul trattamento preoperatorio di un ipertiroidismo sono disponibili al seguente indirizzo:
LINK Ipertiroidismo preoperatorio

aumentato rischio cardiopolmonare

• Valutazione del rischio operatorio mediante ulteriore diagnostica (ECG da sforzo, ecocardiografia, coronarografia, funzione polmonare)

Agoaspirato con ago sottile/ esame estemporaneo intraoperatorio

• La chirurgia primaria in un unico tempo presuppone la citologia da agoaspirato con ago sottile preoperatoria e/o la possibilità di una diagnostica estemporanea intraoperatoria.
  
• L'esame estemporaneo intraoperatorio non può predire con certezza la dignità nei tumori capsulati. La diagnosi di un PTC all'esame estemporaneo è possibile quando sono visibili strutture papillari marcate e nuclei cellulari tipici –
  essa è tuttavia spesso incerta, soprattutto nei tumori piccoli o atipici.
  L'esame estemporaneo può guidare la strategia chirurgica, ma non sostituisce la diagnostica conclusiva sulla sezione in paraffina.
  
• Il potenziale metastatico/potenziale di metastatizzazione linfonodale nel MTC può essere valutato intraoperatoriamente dal punto di vista istopatologico attraverso l'entità della desmoplasia intratumorale (reazione stromale desmoplastica) e il superamento della capsula tiroidea. I MTC senza desmoplasia non presentano metastasi linfonodali.

• Emorragia/Sanguinamento postoperatorio/Ematomi
• Infezione della ferita/Disturbo della cicatrizzazione
• Tromboembolia
• Disturbi del rachide cervicale legati al posizionamento
• Paralisi delle corde vocali/Disfonia
• Disfagia
• Ipocalcemia con necessità di sostituzione e controlli successivi
• Ipoparatiroidismo permanente
• Sostituzione dell'ormone tiroideo
• Necessità di una terapia con radioiodio sotto stimolazione del TSH esogena o endogena
• Follow-up oncologico

In caso di gozzi voluminosi che si estendono nel mediastino e prima di interventi per recidiva, si dovrebbero segnalare anche complicanze rare:

• Lesioni del simpatico (sindrome di Horner)
• Lesioni della trachea o dei vasi del collo
• Lesione dell'esofago, della pleura con pneumotorace iperteso, del dotto toracico con fistola chilosa